尿毒癥血液透析患者血漿ADAMTS-13 變化與動靜脈內瘺血栓形成的關系

孔祥靜 肖達平 徐靜琳 韓穎敏

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是治療尿毒癥常用手段。自體動靜脈內瘺（arteriovenous fistula，AVF）是行MHD 患者常用的血管通路，但AVF 血栓形成是影響血液透析（hemodialysis，HD）正常進行、AVF 失功的主要原因[1-2]。AVF 血栓形成是多種因素參與的病理過程，其中凝血系統異常、炎癥反應有主要促進作用[3]。研究發現，血管性血友病因子裂解酶（von Willebrand factorcleaving protease，ADAMTS-13）在糖尿病視網膜病變微血栓形成中發揮重要作用[4]。本研究通過檢測尿毒癥MHD 患者血漿ADAMTS-13 水平，旨在分析其與AVF 血栓形成的相關性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016 年3 月—2018 年7 月浙江省臺州市第一人民醫院行MHD 的尿毒癥患者139 例進行研究，對所有患者跟蹤隨訪24 個月，根據AVF 血栓診斷要點判定患者是否發生AVF 血栓[5]，將患者分為非血栓組94 例和血栓組45 例。受試者均簽署知情同意書，本研究經本院倫理委員會審核通過（倫理批件號：20160203）。

1.2 診斷標準 根據第8 版《內科學》有關尿毒癥診斷標準[6]進行診斷。

1.3 納入標準（1）患者均符合尿毒癥有關診斷標準，且患者入組時均接受MHD 治療；（2）性別不限，依從性良好者；（3）患者均自愿接受定期隨訪及規定時間檢查。

1.4 排除標準（1）合并嚴重肝功能損害、心力衰竭、嚴重感染、惡性腫瘤者；（2）入組時患有血栓性疾病者；（3）合并視聽功能障礙、嚴重認知功能障礙、精神疾病、語言交流障礙者；（4）既往有腎移植、腹膜透析、HD 史者。

1.5 主要試劑與儀器 人ADAMTS-13 酶聯免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）試劑盒（批號1530365277）購自上海江萊生物科技有限公司；人腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）ELISA 試劑盒（批號70-EK182-96）購自杭州聯科生物技術股份有限公司；人白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）ELISA 試劑盒（批號XFHUMAN-1005）購自上海信帆生物科技有限公司。血液透析機（型號：4008S）購自德國費森公司；酶標儀（型號：ELX808）購自華粵企業有限公司。

2 方 法

2.1 尿毒癥患者MHD 尿毒癥患者均采用透析機、碳酸氫鈉透析液進行MHD，血流量200～300mL/min，透析液流量為500mL/min，透析液溫度37℃，采用低分子肝素/普通肝素抗凝，透析3 次/周，透析4h/次，應用橈動脈和頭靜脈端側吻合。

2.2 樣本收集 收集所有尿毒癥患者行MHD 前清晨空腹外周血4～5mL，置于含枸櫞酸鈉抗凝管中，4℃以5100r/min 離心5min，分離血漿，保存于-20℃冰箱中備檢。

2.3 ELISA 法檢測血漿ADAMTS-13、TNF-α、IL-6水平 按照人ADAMTS-13、TNF-α、IL-6 ELISA 試劑盒說明書及相關注意事項配制一系列濃度的標準樣品溶液，使用酶標儀檢測標準品溶液在450nm 處的吸光度值，繪制ADAMTS-13、TNF-α、IL-6 的標準品回歸曲線。解凍血漿樣本，測定樣本于450nm 處的吸光度值，依據相應指標的標準回歸曲線計算血漿ADAMTS-13、TNF-α、IL-6 水平。

2.4 統計學方法 應用SPSS 22.0 統計軟件分析數據。以均數±標準差（）描述符合正態分布的計量數據，組間數據比較行獨立樣本t 檢驗；計數數據用“例”表示，行χ2檢驗；采用Pearson 法分析AVF 血栓形成患者血漿ADAMTS-13 水平與TNF-α、IL-6 的相關性；Logistic 回歸分析尿毒癥MHD 患者發生AVF 血栓的影響因素；采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評估血漿ADAMTS-13 水平對尿毒癥MHD 患者AVF 血栓形成的預測價值。以P<0.05 認為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組尿毒癥血液透析患者一般資料比較 兩組性別、年齡、BMI、高血壓、糖尿病、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油比較，差異無統計學意義（P>0.05）。與非血栓組比較，血栓組低密度脂蛋白膽固醇水平明顯升高（P<0.01）。見表1。

表1 兩組尿毒癥血液透析患者一般資料比較（）

表1 兩組尿毒癥血液透析患者一般資料比較（）

注：BMI 為體質指數

3.2 兩組尿毒癥血液透析患者血漿ADAMTS-13、TNF-α、IL-6 水平比較 與非血栓組比較，血栓組患者血漿ADAMTS-13 水平明顯降低（P<0.01），TNFα、IL-6 水平均明顯升高（P<0.01）。見表2。

表2 兩組尿毒癥血液透析患者血漿ADAMTS-13、TNF-α、IL-6 水平比較（）

表2 兩組尿毒癥血液透析患者血漿ADAMTS-13、TNF-α、IL-6 水平比較（）

注：ADAMTS-13 為血管性血友病因子裂解酶；TNF-α 為腫瘤壞死因子-α；IL-6 為白細胞介素-6

3.3 AVF 血栓形成患者血漿ADAMTS-13 水平與TNF-α、IL-6 相關性 Pearson 法分析顯示，AVF 血栓形成患者血漿ADAMTS-13 水平與TNF-α、IL-6均呈負相關（r=-0.476、-0.462，P<0.05）。見圖1-2。

圖1 AVF 血栓形成患者血漿ADAMTS-13 水平與TNF-α 的相關性

圖2 AVF 血栓形成患者血漿ADAMTS-13 水平與IL-6 的相關性

3.4 影響尿毒癥MHD 患者發生AVF 血栓的Logistic回歸分析 依據低密度脂蛋白膽固醇（均值：3.49mmol/L）、ADAMTS-13（均值：135.73mg/L）、TNFα（均值：22.96pg/mL）、IL-6（均值：35.52pg/mL）均值分為高水平（≥均值定義為1）、低水平（<均值定義為0）。以行MHD 的尿毒癥患者是否發生AVF 血栓為因變量（發生=1，否=0），將賦值后的低密度脂蛋白膽固醇、ADAMTS-13、TNF-α、IL-6 等自變量納入Logistic 回歸分析，結果顯示，ADAMTS-13 是影響尿毒癥MHD 患者發生AVF 血栓的保護因素（P＜0.05），TNF-α、IL-6 是影響尿毒癥MHD 患者發生AVF 血栓的危險因素（P＜0.05）。見表3。

3.5 血漿ADAMTS-13 水平對尿毒癥MHD 患者AVF 血栓形成的預測價值 ROC 曲線顯示，血漿ADAMTS-13 水平預測尿毒癥MHD 患者AVF 血栓形成的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.888，診斷效能高于TNF-α、IL-6。見表4、圖3。

圖3 血漿ADAMTS-13、TNF-α、IL-6 水平對尿毒癥MHD 患者AVF 血栓形成ROC 評價

4 討論

尿毒癥是常見的危重疾病，臨床多采用MHD 方法降低患者腎臟代謝壓力，延長患者壽命[7]。目前，AVF 是行HD 最簡便、最理想的長期血管通路，但長期利用AVF 易增加內瘺失功風險，其主要原因是血栓形成[8]。研究認為，AVF 血栓形成與礦物質代謝異常、血容量不足、炎癥、血管內膜損傷、氧化應激、凝血系統功能失調等密切相關，因此，積極尋找與AVF血栓形成有關，且可有效判斷AVF 血栓形成的指標，實時給予干預，對延長尿毒癥MHD 患者生存期有重要意義。

血管性假血友病因子（vonWillebrand factor，vWF）是血管壁與血小板相互作用的重要介質，參與并影響凝血系統紊亂過程[9]，而ADAMTS-13 可特異性水解vWF 的氨基酸肽鍵，將大分子vWF 裂解為小分子肽段，抑制血小板聚集，使血栓形成風險降低[10-11]。研究發現，ADAMTS-13 可通過裂解超大vWF 多聚體進而調節凝血途徑，從而在膿毒癥有關凝血功能障礙中發揮作用[9]；表明ADAMTS-13 在凝血異常類疾病中具有重要作用。本研究中血栓組患者血漿ADAMTS-13 水平明顯低于非血栓組，提示ADAMTS-13 可能與尿毒癥MHD 患者發生AVF 血栓相關，推測，低水平ADAMTS-13 不能及時降解機體超大vWF，使體內vWF 水平增高，增強血小板黏附于內皮血管膠原下能力，促使血小板黏附于受損血管處[4]，促進AVF 血栓形成，但仍需進一步研究證實其具體作用機制。

TNF-α 是炎癥反應的早期因子，可促進血管細胞粘附分子及細胞間粘附因子誘導內皮細胞與白細胞粘附，進而造成內皮細胞損傷；也可通過抑制組織纖溶酶原激活物-1 釋放，促進血小板活化因子、組織因子表達，進而抑制纖溶系統，激活凝血系統；還可促進IL-6 產生[12-13]。另外，IL-6 可促進纖維蛋白原及內皮細胞組織因子表達，誘導vWF 合成釋放，使蛋白S/C 等凝血抑制因子表達降低，進而使機體處于高凝狀態，促進血栓形成[14-15]。褚福營等[14]研究發現，TNF-α、IL-6 參與慢性腎功能衰竭HD 患者AVF 血栓形成過程，其有望成為治療AVF 血栓形成的靶點。本研究中血栓組患者血漿TNF-α、IL-6 水平均明顯高于非血栓組，提示TNF-α、IL-6 可能在尿毒癥MHD 患者AVF 血栓形成過程中發揮促炎作用，究其原因，高水平TNF-α 可能通過內皮細胞損傷、激活凝血系統促進血栓形成，或者通過促進IL-6 釋放，升高血漿IL-6 水平，促進vWF 釋放，使機體vWF 水平升高，較低水平ADAMTS-13 不能及時降解vWF，促進血小板聚集，從而促進AVF 血栓形成，但兩者具體參與機制有待深入探究。

本研究中AVF 血栓患者血漿ADAMTS-13 水平與TNF-α、IL-6 均呈負相關，提示ADAMTS-13 可能與TNF-α、IL-6 相互影響，進而共同影響尿毒癥MHD 患者AVF 血栓形成過程，但具體影響機制需進一步研究證實。本研究結果顯示，ADAMTS-13 是影響尿毒癥MHD 患者發生AVF 血栓的保護因素，TNF-α、IL-6 是影響尿毒癥MHD 患者發生AVF 血栓的危險因素，提示血漿ADAMTS-13 水平降低，TNF-α、IL-6 水平升高均會增加尿毒癥MHD 患者AVF 血栓形成風險，及時監控血漿ADAMTS-13、TNF-α、IL-6 水平有利于及時判定AVF 血栓是否形成。進一步研究顯示，血漿ADAMTS-13 診斷AVF 血栓的AUC 為0.888，當ADAMTS-13 水平低于170.98mg/L 時，AVF 血栓形成幾率較高，提示ADAMTS-13 對AVF 血栓形成有一定診斷價值，檢測血漿ADAMTS-13 水平有助于評估尿毒癥MHD患者是否發生AVF 血栓。

綜上所述，發生AVF 血栓的尿毒癥MHD 患者血漿ADAMTS-13 水平降低，其可能與TNF-α、IL-6相互作用，進而協同影響AVF 血栓形成過程，且檢測血漿ADAMTS-13 水平有利于臨床篩查AVF 血栓是否發生。但ADAMTS-13 在尿毒癥MHD 患者AVF血栓形成中的生物機制未深入研究，后續將進一步探究。