乳腺癌改良根治術后短暫性和持續性淋巴水腫發生的危險因素分析

吳曉靜 楊 瓊 章小飛

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，我國每年乳腺癌新發病例數27.9 萬[1]，乳腺癌5 年標化凈生存率已達83.2%[2]。手術是目前乳腺癌最重要的治療方式，而淋巴水腫是腋窩淋巴結清掃術后最常見的并發癥，淋巴水腫通常是由于腋窩淋巴管從上肢回流中斷，導致富含蛋白的淋巴液在上肢積聚而引起。在初次腫脹時，確定患者是短暫性淋巴水腫還是持續性淋巴水腫很重要，尤其是對于必須要通過積極的治療和康復鍛煉來應對持續性淋巴水腫患者。目前國內外關于乳腺癌改良根治術后上肢淋巴水腫發生的危險因素的研究較多[3-4]，但對淋巴水腫進行分類，并對短暫性淋巴水腫和持續性淋巴水腫的危險因素進行研究仍然較少。本研究對短暫性和持續性淋巴水腫的發生率以及潛在的危險因素進行探討，以期為乳腺癌術后淋巴水腫的預防和治療提供新的解決辦法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月1 日—12 月1 日于浙江省人民醫院乳腺外科就診的184 例女性乳腺癌患者作為研究對象。本研究通過醫院倫理委員會審核，患者均知情同意。

1.2 納入標準（1）所有患者均為單側乳腺癌，采用乳腺癌改良根治術進行手術治療；（2）術后隨訪至少1 年以上，完成術后恢復情況檢查；（3）患者臨床病歷資料完整。

1.3 排除標準（1）合并其他惡性腫瘤；（2）術前即存在上肢淋巴水腫；（3）合并心力衰竭、腎功能不全、上肢外傷等可導致組織水腫干擾本研究結果者。

1.4 淋巴水腫的測量和評估（1）淋巴水腫：乳腺癌手術后定期進行患側和對側手臂肘上方10cm 的周徑測量，從術后至少6 個月開始直到最后1 次隨訪（至少隨訪2 次），患側手臂周徑超過對側的5%被視為淋巴水腫。（2）短暫性淋巴水腫：淋巴水腫的單次發作，在下一次隨訪中已消退。（3）持續性淋巴水腫：連續兩次隨訪檢查仍有淋巴水腫。

1.5 隨 訪 術后6～24 個月，每6 個月對患者進行1 次調查隨訪。隨訪截止時間2019 年12 月。

1.6 觀察指標 發病年齡、體質指數（BMI）、腫瘤直徑、內分泌治療、化療、放療、臨床分期、腋窩淋巴結清掃范圍、腋窩淋巴結清掃數量、優勢側上臂。

1.7 統計學方法 數據分析應用SPSS 18.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（）表示，計數資料比較采用χ2檢驗，采用非條件多因素Logistic 回歸分析研究短暫性和持續性淋巴水腫發生的獨立危險因素，P<0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 乳腺癌改良根治術后淋巴水腫發病情況 本組共有184 例乳腺癌患者納入研究，年齡23～74（50.39±11.18）歲；術后隨訪出現淋巴水腫41 例（22.28%），其中15 例（8.15%）出現短暫性淋巴水腫，26 例（14.13%）出現持續性淋巴水腫。

2.2 與淋巴水腫相關的危險因素 在單因素分析中，年齡較大（≥50 歲）、肥胖患者[BMI≥25kg/m2]、清掃淋巴結數目較多（≥10）、術后接受放療增加了短暫性和持續性淋巴水腫的發生風險，而淋巴結清掃范圍較大（Ⅲ組淋巴結）則增加了持續性淋巴水腫的發生風險，對短暫性淋巴水腫無明顯影響。見表1。

表1 184 例乳腺癌改良根治術患者術后短暫性和持續性淋巴水腫影響因素的單因素分析

本研究建立短暫性和持續性淋巴水腫發生的預測模型，將單因素分析有意義的變量進行賦值（見表2）并納入多因素Logistic 回歸，在調整模型中其他因素的相互影響后，結果顯示，肥胖（OR=3.363，P=0.042，95%CI：1.044～10.836）和術后接受放療（OR=5.803，P=0.015，95%CI：1.401～24.034）是短暫性淋巴水腫發生的獨立危險因素（見表3）。而肥胖（OR=3.202，P=0.018，95%CI：1.224～8.376）、淋巴結清掃范圍較大（OR=3.033，P=0.031，95%CI：1.110～8.288）和術后接受放療（OR=4.238，P=0.025，95%CI：1.200～14.968）是持續性淋巴水腫發生的獨立危險因素，見表4。

表2 淋巴水腫危險因素例稱及賦值

表3 短暫性淋巴水腫發生危險因素的多因素分析

表4 持續性淋巴水腫發生危險因素的多因素分析

3 討論

淋巴水腫是乳腺癌改良根治術后較常見的并發癥之一，并可能對乳腺癌患者的術后生活質量產生嚴重影響。盡管淋巴水腫被定義為慢性進行性疾病，且大多數與乳腺癌相關的淋巴水腫是輕度或可以自行消退的，但在某些情況下，病情可能會出現波動或加重[5-7]。由于目前尚無治愈淋巴水腫的方法，因此，確定淋巴水腫的潛在危險因素對于減少其發生有著重要意義。目前定義和評估淋巴水腫的標準和方法有很多，淋巴水腫發生率的報告也不一致[8-9]。本研究根據術后每6 個月的隨訪檢查中是否存在手臂腫脹將淋巴水腫分為短暫性淋巴水腫和持續性淋巴水腫，并通過患者因素、腫瘤因素和治療因素三個方面對淋巴水腫的發生及潛在危險因素進行了探討。

在患者因素中，我們發現BMI 是影響短暫性和持續性淋巴水腫共同的獨立危險因素。結果顯示，體質指數≥25kg/m2的乳腺癌患者術后出現上肢短暫性和持續性淋巴水腫的風險是BMI＜25kg/m2的3.363倍（P=0.042）和3.202 倍（P=0.018），可能的原因是肥胖者的淋巴系統消除組織間隙的大分子物質能力降低[10]，導致淋巴回流處于超負荷狀態[11]，這也與歐美大多數關于乳腺癌術后淋巴水腫與肥胖的研究結果相一致[12-14]。但通過控制體質量來改善或預防淋巴水腫的發生和進展過程仍需要更多研究證實。在腫瘤因素方面，本研究顯示，清掃Ⅲ組淋巴結相比于只清掃Ⅰ組或Ⅱ組淋巴結導致的持續性淋巴水腫風險明顯增加，而對短暫性淋巴水腫的發生無明顯影響，可能的原因是Ⅲ組淋巴結的清掃將影響部分上肢淋巴液回流至鎖骨下淋巴結，繼而引發上肢水腫[15]，這也間接預測，清掃淋巴結范圍過大一旦出現淋巴水腫，常常是不可逆的，且高風險會發展為持續性淋巴水腫。而在治療因素方面，放療也被確定為不僅是短暫性淋巴水腫也是持續性淋巴水腫的獨立危險因素，但有關放療對淋巴水腫的影響目前的研究結果差異較大[16-17]，主要是由于放療時間、照射范圍、照射劑量以及個體差異等未能做到統一而導致，理論上分析放療的影響主要是破壞淋巴管結構，進而誘發淋巴管阻塞、纖維化而導致淋巴水腫[18]。

由于淋巴水腫是一種進行性的疾病，因此早期診斷至關重要。當患者第一次出現手臂腫脹時，了解與淋巴水腫相關的危險因素并預測淋巴水腫是短暫性還是持續性，可以為臨床醫護人員提供更多的證據，以便采取更積極的治療和護理來減少淋巴水腫的發生和降低其嚴重程度。基于本研究得出的結論，我們鼓勵早期對淋巴水腫進行分類預測診斷，對乳腺癌改良根治術后患者進行適量體質量控制，并對接受放療和術中清掃范圍較大的患者早期進行淋巴回流康復教育和鍛煉。但本研究也存在一些局限性，包括缺乏患者術前臂圍和淋巴水腫的數據，這就導致可能存在一部分患者術前即有臂圍差異或淋巴水腫而被誤認為與手術相關。另一個局限性是缺乏淋巴水腫的治療數據，導致未能對淋巴水腫發生的危險因素的預防與控制是否有效進行判斷。因此，后續我們將收集更多的臨床病例資料，試圖對淋巴水腫的預防和治療提供更多有效可靠的數據。