骨外尤因肉瘤一例臨床病理分析

黃燕穎 周美玲 耿艷華

尤因肉瘤（Ewings sarcoma，ES）是一種低分化的小圓細胞惡性腫瘤，具有特征性的病理形態學和分子遺傳學表現，遺傳學上最常見的是存在11 號和22號染色體之間的易位，即t（11；22）（q24；q12）易位，絕大多數產生EWSR1-FLI1 融合，主要發生在骨組織，發生在骨外極其罕見。我們收集1 例2019 年7月就診于浙江大學醫學院附屬杭州市胸科醫院確診為骨外尤因肉瘤（extraosseous Ewing's sarcoma，EES）患者資料，分析其臨床病理學特征與分子遺傳學特征，可為治療及預后提供參考。

1 病歷資料

患者，女，19 歲，4 個月余前發現左膝關節腫塊，當時無紅腫熱痛等不適，就診于其他醫院但未進一步處理。近期患者運動后感左膝關節疼痛，遂來我院就診。左膝關節MRI 示：左膝關節囊腫。彩色多普勒超聲檢查：左膝關節內側皮下可見大小約3.3cm×2.7cm×1.4cm 低回聲團塊，后方緊貼關節腔，邊界尚清，形態欠規則，略呈分葉狀，內可見條索樣結構，可見較多條狀血流信號，測及動脈血流頻譜（見圖1）。考慮滑膜血管瘤或滑膜血管脂肪瘤，建議手術治療而收治入院。

圖1 彩色多普勒超聲圖

病理巨檢：送檢標本左膝關節腫塊，灰白組織一塊，大小3cm×2cm×1.3cm，切面灰白，質地細膩。鏡檢：腫瘤細胞中等偏小，被膠原纖維分隔呈不規則分葉狀結節，細胞呈密集彌漫分布，無特征性排列結構，腫瘤細胞呈卵圓形及短梭形，胞核圓形、卵圓形，部分呈泡狀，少數可見細小核仁，另一部分細胞核深染，成角，有少量胞漿，呈雙相型分化形態（見圖2），可見散在病理性核分裂像，約5 個/50HPF。免疫組織化學顯示：CD99（+）（見圖3），BCL-2（+），CK（+），CD56（+），FLI-1（±）。NSE（+），Syn（+），EMA（+），Ki-67（+5～10%），CAM5.2（灶+），S100（灶+），WT-1（-），Myoglobin（-），MyoD1（-），TLE1（-），TFE-3（-），Caldesmon（-），SMA（-），INI-1（+），CD34（-），CgA（-），Calponin（-），ERG（-）。

圖2 病理巨檢圖（HE ×400）

圖3 免疫組織化圖（EnVision 法×400）

診斷思路：患者年齡19 歲，發病部位為左膝關節旁，影像學表現為囊性、不規則分葉狀結節，病理形態學表現為小細胞腫瘤，并見類似于雙向分化的兩種細胞。免疫組化彌漫表達CD99，BCL-2，同時不同程度地表達上皮標記上皮膜抗原（EMA），這些臨床表現及病理形態學均較符合分化差小細胞滑膜肉瘤特征，但鑒于腫瘤細胞分化較幼稚，即便是無典型Homer-Wright 菊心團結構，仍始終不能完全放棄EES 診斷，而且部分免疫組化表達結果也與EES 有交叉，發病年齡及影像學也不能完全排除EES 可能。在兩種腫瘤都較少見，無十足把握和充分診斷依據進行取舍的情況下，我們堅定地尋求了更多輔助手段。幸運的是小細胞滑膜肉瘤和EES 都有特征性的分子遺傳學改變。最后我們通過熒光原位雜交（FISH）技術檢測了SS18 和EWSR1 基因分離情況。檢測結果顯示，SS18 基因分離信號陰性（見圖4A），而EWSR1 基因分離信號顯示陽性（見圖4B）。分子檢測結果最終協助確立了EES 的診斷，排除了從臨床到病理再到免疫組化都極具迷惑性的小細胞滑膜肉瘤的診斷。

圖4 熒光原位雜交檢測圖（×1000）

2 討論

EES 是發生在骨外軟組織的惡性腫瘤，發病率低，在軟組織肉瘤的占比不足1%[1-3]，于1969 年被首次報道[4]。EES 主要發生在脊椎旁和胸壁軟組織，以軀干，尤以臀部、脊柱旁、盆腔、下肢多見，極少數病例可發生于實質臟器內，偶發生于外陰[5]。EES 常生長迅速，早期可無明顯的癥狀，后期常因軟組織的疼痛或腫脹感就診被發現。EES 惡性程度高，可較早的轉移到肺和骨骼[6]，易復發、預后差，其可發生于幾乎所有的骨和軟組織中。EES 與ES 兩者在形態學上有許多相似之處，發病以青年為主，多在15～30 歲，很少超過40 歲，男性略多見。組織形態特征：低倍鏡下觀骨外尤文肉瘤，呈明顯一致的小圓形及短梭形，細胞排列緊密、呈特征性的分葉狀結構，核膜明顯、無多核巨細胞，多數胞漿稀少、淡染、界限不清，有時可因糖原沉積而透亮，高倍鏡下呈現典型的小圓藍細胞[7]，在經典病例內可見Homer-Wright 菊心團結構，其軸心為神經微纖維物質。部分病例還可見到其他結構，包括器官樣或腺泡狀、血管瘤樣、血管外皮瘤樣及梭形細胞成分等，少數也可出現受擠壓而相對深染的瘤細胞和相對淡染的瘤細胞所組成的不典型的雙相型形態，但EES 不會產生像ES 所致的典型骨膜蔥皮樣放射學現象。

該病主要是與分化差的小細胞滑膜肉瘤相鑒別。滑膜肉瘤好發于15～35 歲青少年，多數在10～50歲之間，偶可發生于10 歲以下，較少發生于60 歲以上，大部分發生在四肢大關節附近，且下肢更多見，以膝關節最多，是軟組織較常見的惡性腫瘤，具有間葉和上皮雙相型分化。小細胞低分化型滑膜肉瘤主要由小圓形或短梭形的原始間葉細胞構成，瘤細胞較小，核染色質細，核仁不明顯，瘤細胞排列密集、成片，核分裂像多見，間質可有較多薄壁血管，少數可見鈣化及裂隙狀結構。免疫組織化學多顯示上皮性標記EMA，少數也可為陰性，而CD99 和BCL-2 多為陽性表達，此時與EES 較難鑒別，尤其是與具有雙相型形態并缺乏明確Homer-Wright 菊心團結構特征、且免疫表型相似的不典型EES，僅憑形態學和免疫組化區分兩者較為困難。本病例無論從年齡、部位、臨床特征、影像學、形態學還是免疫組化結果均提示小細胞滑膜肉瘤可能，但因細胞分化較幼稚且少見，就要借助分子遺傳學檢測來協助診斷。最后檢測結果顯示小細胞滑膜肉瘤的特征性基因SS18 斷裂陰性，而EES 特征性基因EWSR1 斷裂呈陽性，最終確立了EES 的診斷。本病例EES 診斷的確立為后續的臨床治療及用藥提供了依據。因此，對于一些軟組織腫瘤，首先還是要以形態學及免疫組化為依據，必要時再輔以特征性的分子遺傳學檢查。

EES 雖少見，但惡性程度極高，病程短，轉移快，最常見的是肺和骨轉移。現階段研究證實，手術后結合放化療可有限延長患者的生存期。美國國立綜合癌癥網（national comprehensive cancer network）顯示，骨外尤文肉瘤的治療與骨尤文肉瘤治療基本一致，患者在行手術或放療前，應先進行輔助化療，術后再予以放化療治療[8-9]。女性無轉移患者較男性無轉移患者預后稍好，發病年齡越年輕預后越差。本例患者為女性，年齡不大，腫塊較小，界限尚清，呈囊狀，未見骨質破壞及周圍軟組織浸潤，尚屬于病變早中期，采取手術完整切除并配合術后放化療，隨訪17個月，患者狀態良好，未發現轉移、復發。因此，早期發現、精確診斷尤為重要，特別是當病變早期，臨床表現、影像檢查、組織學形態及免疫組化表達不典型、甚至在易被誤導的狀態下，診斷經驗、分子遺傳學選擇與檢測就起到關鍵作用，分子遺傳學檢查的正確選擇為病變的確診提供可靠保證，也為后續治療和預后提供了重要參考。（本文所有作者均聲明不存在利益沖突；作者貢獻聲明：黃燕穎-論文撰寫、數據整理；周美玲-統計學分析；耿艷華-研究指導、論文修改）