聯合入路鋼板內固定治療累及后柱的復雜脛骨平臺骨折19 例

崔龍慷 李學飛 毛應德龍 吳連國

脛骨平臺骨折屬于關節內骨折，約占全身骨折的1%[1]。復雜脛骨平臺骨折一般認為是波及兩柱以上的Schatzker Ⅳ型及脛骨平臺骨折，需通過聯合切口放置多鋼板內固定治療[2]。常規的內、外側聯合切口常常忽略脛骨平臺后柱骨折塊的復位和固定，易出現內固定失效、膝關節不穩等并發癥，不適用于累及后柱的復雜脛骨平臺骨折。我們采用后內側倒L形切口聯合前外側切口鋼板內固定治療累及后柱的復雜脛骨平臺骨折患者19 例，術后配合中藥熏洗，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2017 年1 月—2019 年1 月浙江中醫藥大學附屬第二醫院骨科診治的累及后柱的復雜脛骨平臺骨折患者19 例，男12 例，女7 例，年齡29～61（49.3±11.7）歲；受傷至手術時間7～12（9.2±3.1）天；左側11 例，右側8 例；受傷原因：交通傷11 例，高處跌落傷6 例，跌傷2 例。骨折Schatzker 分型[3]：V型11 例，Ⅵ型8 例；三柱理論分型：內側柱+后柱（伴后外側關節面塌陷）5 例，外側柱+后柱4 例，三柱10例。本研究通過醫院醫學倫理委員會審核，所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）骨折Schatzker 分型[3]：V 型及以上骨折；（2）三柱理論分型[4]：三柱骨折、外側柱合并后柱骨折或累及內側柱合并后外側關節面塌陷者；（3）均行后內側倒L 形切口聯合前外側切口治療；（4）隨訪時間≥12 個月；（5）無血管、神經損傷。排除標準：（1）開放性骨折；（2）多發骨折；（3）病理性骨折。

2 方 法

2.1 治療方法 完善術前準備，予患膝X 片、CT 掃描及三維重建，對骨折進行充分的評估，對懷疑有韌帶、半月板損傷的患者完善膝關節MRI 檢查。予以跟骨結節牽引，常規消腫止痛等對癥治療。待腫脹基本消退，皮膚褶皺征陽性后行切開復位內固定術治療。

所有患者由同一醫療組治療，均采取硬膜外聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉，取漂浮體位。均采用后內側倒L 形切口聯合前外側切口。后內側倒L 形切口起自腘窩中點，沿腘窩橫紋向膝關節內側做橫行切口至脛骨后內側嵴，向下做縱形切口約至骨折端處，掀起全層筋膜皮瓣，注意保護小隱靜脈和腓腸神經，鈍性分離暴露腓腸肌內側頭并將其拉向外側，鈍性分離比目魚肌及腘肌，即可充分顯露后柱區域。清理骨折端的血腫、嵌入的軟組織，在直視下復位固定骨折端，使用橈骨遠端鋼板固定后側柱（創生醫療器械有限公司，批號170600922），使用脛骨近端內側接骨板（創生醫療器械有限公司，批號180901194）縱向平行置于脛骨近端內側嵴固定后內側柱。如伴有關節面塌陷，則屈曲膝關節，使用骨刀輕度分離骨折塊，通過骨折線撬撥復位塌陷的關節面，取自體髂骨或同種異體骨充分植骨后使用克氏針臨時固定，C 臂機透視確認骨折復位良好、關節面平整、內固定物位置滿意。前外側切口起自脛骨外側髁上緣，向下延伸至前筋膜室，顯露干骺端骨折線。外側柱采用脛骨近端外側接骨板固定（創生醫療器械有限公司，批號160100058）。術中常規探查半月板及交叉韌帶，必要時予以修復。本研究3 例半月板邊緣撕裂，予愛惜邦線縫合；4 例后交叉韌帶撕脫骨折，術中采用埋頭釘固定，并予以石膏固定4 周。

術后常規抗感染3 天，抬高患肢約25°促進靜脈回流。術后第1 天行股四頭肌等長收縮鍛煉和踝關節屈伸練習，無韌帶損傷者術后第3 天使用CPM 機行膝關節屈曲訓練，合并韌帶損傷者去除石膏后再行CPM 機鍛煉。術后2 周，手術切口愈合良好，拆線后第3 天開始使用中藥熏洗患膝關節。根據中醫骨傷病三期辨證理論，骨折后應治以活血化瘀，舒筋通絡[5]，熏洗中藥組成：落新婦12g，獨活、紫花地丁各20g，蒲公英25g，艾葉30g，川牛膝、秦艽、防己、紅花、海桐皮、生川芎、白芷、生防風各15g，透骨草、伸筋草各40g，生甘草10g（購于浙江中醫藥大學中藥飲片有限公司）。熏洗方法：將上述中藥煎至400mL，加入相同劑量的水置入LXZ-200S 智能熏蒸儀（杭州立鑫醫療器械有限公司），預熱1min 后對準膝關節開始熏蒸，噴頭與膝關節保持約20cm 距離，每天1 次，每次30min，連續治療3 周為1 個療程。術后6周開始扶拐不負重行走，8～12 周后根據骨折愈合情況逐漸負重行走。

2.2 觀察指標 術后1 天，3、12 個月測量脛骨平臺內翻角、后傾角評估內固定失效情況。隨訪觀察骨折愈合及并發癥發生情況。末次隨訪采用美國特種外科醫院膝關節評分（hospital for special surgery knee score，HSS）[6]評估所有患者膝關節功能。HSS 總分100 分，其中疼痛30 分，功能活動22 分，關節活動度18 分，肌力10 分，屈曲畸形10 分，穩定性10 分。

2.3 療效標準 共分為優、良、可、差四個等級，優≥85 分，良70～84 分，可60～69 分，差≤59 分。

3 結果

所有患者獲隨訪，隨訪時間12～17 個月，中位數13 個月。未出現手術切口感染、手術切口延遲愈合、內固定失效、關節面高度丟失、膝關節不穩等并發癥。術后1 天，3、12 個月脛骨平臺內翻角分別為（83.9±1.6）°（84.4±1.5）°和（85.1±1.7）°；后傾角為（7.5±1.3）°（7.6±1.5）°和（7.8±1.4）°。末次隨訪HSS 評分79～96 分，平均87.6 分，其中優11 例，良8 例，優良率100%。典型病例見圖1。

圖1 累及后柱的復雜脛骨平臺骨折

4 討論

復雜脛骨平臺骨折多由高能量損傷引起，常伴有較嚴重的軟組織損傷，患肢腫脹明顯，若此時行切開復位內固定術，將進一步加重軟組織損傷，易引起術口皮膚壞死、延遲愈合等并發癥，增加感染風險，甚至會引起鋼板外露[7]。因此術前需對軟組織情況充分評估，以便選擇合適的手術時機。本研究收治的19例復雜脛骨平臺骨折患者，明確診斷后即行跟骨結節骨牽引，待腫脹基本消退，患處皮膚褶皺征陽性后再行切開復位內固定術治療，本組患者受傷至手術時間7～12 天。

常規的內、外側聯合入路適用于脛骨平臺內側柱和外側柱骨折，由于后柱骨折線位置偏后，且多位于冠狀位，不能較好地對后柱骨折塊復位及固定，易出現骨折塊移位、內固定失效，膝關節不穩、疼痛，后期發展為骨性關節炎[8]。三柱理論是基于CT 掃描和三維重建的空間立體結構提出的脛骨平臺骨折分型，彌補了Schatzker 分型和AO 分型的不足之處，可以準確全面掌握骨折形態，對于不同的骨折類型均有相應的手術入路[4]。本研究所有患者術前均完善患膝CT 掃描及三維重建檢查，在三柱理論分型的指導下采用后內側倒L 形切口處理后柱骨折，能夠充分暴露平臺后柱區域，便于直視下復位與固定后柱骨折端。

脛骨平臺骨折的治療原則是解剖復位、堅強的內固定及早期功能鍛煉。復雜脛骨平臺骨折術后出現膝關節粘連、僵硬的并發癥是創傷骨科醫生的難題，造成膝關節僵硬的原因有多種，術前膝關節周圍組織多處損傷、術中關節面未解剖復位、術后長期制動是高危因素[9]。對于復雜脛骨平臺骨折患者，恢復膝關節的穩定性和機械軸線對于術后膝關節功能恢復十分重要。良好的復位及持續穩固有效的內固定是促進膝關節功能恢復的關鍵，本研究采用后內側倒L 形切口聯合前外側切口鋼板內固定術能夠充分顯露骨折端，提供清晰的手術視野，便于直視下精確復位骨折塊，同時對塌陷的關節面充分植骨，恢復關節面平整，盡可能達到解剖復位的療效；根據三柱理論固定骨折端，多鋼板提供牢固且有效的內固定，利于患者早期功能鍛煉，符合脛骨平臺骨折的治療原則，降低膝關節僵硬、骨性關節炎的發生率；較少地剝離軟組織，同時避開了脛前缺血區，兩切口之間皮橋較寬，避免了術口皮膚壞死等并發癥；切口所經區域軟組織豐富，為覆蓋多塊鋼板提供了軟組織條件。所有患者手術切口愈合良好后均采用中藥熏洗，方中落新婦、防風共為君藥，取其祛風除濕、活血止痛之功效；伸筋草、透骨草、白芷、川芎、獨活共為臣藥，取其舒筋活絡、勝濕止痛之功效；艾葉、蒲公英、紫花地丁、川牛膝、秦艽、防己、紅花、海桐皮共為佐藥，取其舒筋通絡、活血化瘀、溫經散寒之功效；生甘草為使藥，取其緩急止痛、調和諸藥之功效。諸藥合用，具有行氣活血止痛、散瘀消腫、舒筋活絡、通利關節、疏導腠理作用，利于術后膝關節功能恢復。

本組19 例均骨性愈合，無一例出現術口感染、內固定失效、關節面高度丟失、膝關節不穩等。末次隨訪HSS 評分79～96 分，中位數87.6 分，其中優11例，良8 例，優良率100%。說明膝后內側倒L 形切口聯合前外側切口鋼板內固定治療累計后柱的復雜脛骨平臺骨折，能夠在直視下對骨折端進行精確復位，提供牢靠有效的內固定，術后結合中藥熏洗能夠有效促進膝關節功能恢復。