全關節鏡下Tight-rope 內固定治療急性肩鎖關節脫位療效觀察

唐俊華 楊騏寧 金國棟 吳江華 謝仁鵬

肩鎖關節脫位臨床診斷較明確，臨床常采用Rock-wood 分型[1]，其中Rock-woodⅠ、Ⅱ型采取保守治療，Ⅳ-Ⅵ型手術治療，Ⅲ型治療方式存在爭議。浙江省東陽市紅十字會醫院骨科自2016 年9 月—2019年9 月采用全關節鏡下Tight-rope 內固定治療急性肩鎖關節脫位23 例，取得較好臨床療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23 例，男18 例，女5 例，年齡21～57 歲，平均31.6 歲，均為閉合損傷，其中左肩9例，右肩14 例；致傷原因：交通事故8 例，摔傷11例，重物砸傷4 例；Rock-woodⅢ型17 例，Rock-woodⅤ型6 例；手術時機：傷后3～10 天，平均5.5 天。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，所有患者知情同意。

1.2 手術方法 患者全麻下取沙灘椅位，頭偏健側固定，作好體表標記常規消毒鋪巾，連接好關節鏡系統。常規肩關節鏡后側入路進入盂肱關節，前側入路（喙突外側1cm）做通道，探查關節內結構并處理。關節鏡進入肩峰下間隙，穿刺針定位作前外側入路（肩峰前外側角外側2cm），射頻進入找到喙肩韌帶，沿喙肩韌帶向內下方找到喙突尖，在前外側入路作觀察通道，前側入路作操作通道，用射頻沿著喙突尖向內分離至喙突基底，進一步暴露喙突基底部。定位肩鎖關節內側3cm 處做2cm 縱型切口，分離至鎖骨骨皮質。放置好定位器后，自鎖骨向喙突打入導針，鏡下見喙突位點及C 臂機透視見導針位置滿意后，予4.0mm 空心鉆頭建立隧道。放置導絲引入雙紐扣鋼板懸吊固定（Tight-rope）可調節雙鈦板（內固定材料Arthrox 公司生產，批號10332497），關節鏡監視下喙突基底部將紐扣鈦板翻袢。按壓鎖骨遠端，同時助手將上肢及肩胛骨向上抬，復位肩鎖關節，抽緊Tightrope 懸吊線，C 臂機透視見肩鎖關節復位滿意后，將尾線打結固定并剪除尾線。術畢麻醉蘇醒后，予頸腕帶懸吊固定后送入病房。

術后予抗炎、對癥治療，4 周內頸腕帶懸吊保護，適當被動活動，4～6 周爬墻訓練，6～8 周主動活動，12周后適當負重。隨訪6 個月，拍片復查肩鎖關節無脫位（半脫位），內固定無松動，患者肩部活動任意角度無疼痛，活動良好，可考慮截止隨訪。

2 結果

本組23 例肩鎖關節脫位均解剖復位，隨訪8～24個月，平均12.4 個月。末次隨訪時，X 線片及CT 示肩鎖關節對位正常，患者無疼痛、無麻木，肩關節活動正常，均恢復正常工作。末次隨訪時采用視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）、Constant-Murley 肩關節功能評分[2]評價療效。VAS 評分（0.8±0.6）分；Constant-Murley 評分（94.0±5.2）分；按Constant-Murley 評分，優15 例，良7 例，一般1 例，優良率95.6%。典型病例見圖1。

圖1 急性肩鎖關節脫位治療前后對照

3 討論

對于Rock-woodⅢ型急性肩鎖關節脫位有學者認為保守治療與手術治療預后相似，但Longo 等[3]發現，手術治療更有助于減少長期疼痛。Mikek[4]一項長達10 余年的隨訪研究發現，52%的非手術治療（Rock-woodⅢ型）患者存在肩關節功能障礙，損傷肢體的平均Constant-Murley 評分明顯低于對側的正常肢體。肩鎖關節脫位主要是受直接暴力所引起，大多系中青年，患者要求高，隨著微創技術的發展，手術治療越來越被接受。

肩鎖關節脫位手術方式較多，主要分為剛性固定和彈性固定。既往的剛性固定有克氏針、螺釘、鎖骨鉤鋼板內固定等，雖然取得一定臨床療效，但均有明顯并發癥，比如斷針、退針、復位丟失、喙突骨折、肩峰下撞擊、肩峰下骨質溶解、肩峰骨折、鎖骨鉤脫出及滑囊炎等[5]。且鋼板取出前較多出現肩關節活動受限，鋼板取出后還有肩鎖關節再次脫位的風險。考慮到肩鎖關節系微動關節，也有學者提出彈性固定，如Tight-rope、喙鎖韌帶重建等。喙鎖韌帶重建術手術復雜創傷大，對于急性期肩鎖關節脫位一般不作考慮。Tight-rope 抗拉力強度高于喙鎖韌帶拉伸強度，可以確保肩鎖、喙鎖韌帶結構在穩定的環境下瘢痕愈合[6]。隨著關節鏡技術的發展，越來越多患者接受關節鏡下Tight-rope 內固定來治療肩鎖關節脫位。

關節鏡下Tight-rope 內固定治療急性肩鎖關節脫位具有以下優點：（1）創傷小、恢復快。術后僅留0.8～2.0cm 微小瘢痕，更利于年輕患者接受。（2）關節鏡監視下觀察喙突基底位置更準確，避免反復導針定位引起喙突骨折。（3）懸吊鋼板生物相容性好，手術一次完成，無需二次取內固定手術，減少患者痛苦。（4）關節鏡可探查肩關節內結構，避免漏診合并傷。（5）Tight-rope 紐扣鋼板固定系彈性固定，符合肩鎖關節微動關節的特性，可早期功能鍛煉，避免肩關節粘連、僵硬。缺點：（1）關節鏡手術要求高，學習曲線長。（2）高齡骨質疏松患者易出現鎖骨遠端骨折，不適合此手術方式[7]。

手術注意事項：（1）手術關鍵點是準確暴露喙突基底部。沿喙肩韌帶向內下尋找到喙突尖，再沿喙突尖向內下尋找到喙突基底。（2）喙突基底的寬度明顯比喙突尖、喙突頸大，故隧道應盡量靠近基底。喙突隧道定位點應在肩胛下肌中段后側。（3）鎖骨隧道位點在肩鎖關節內側3cm，且術中應確保隧道居于前后徑中點，避免滑脫或鎖骨骨折。（4）肩鎖關節脫位時，鎖骨與肩峰分離的主要原因并不在于鎖骨上移，而是上肢和肩胛骨在重力作用下發生下垂[8]。因此，術中復位時，應注意壓住鎖骨遠端助手將上肢及肩胛骨往上抬。（5）最后緊鎖Tight-rope 裝置的尾線打結后線結較大，縫合軟組織將其包埋覆蓋，避免后期出現線結反應。此情況本組病例出現1 例，門診清創處理后恢復良好。

綜上所述，全關節鏡下Tight-rope 內固定治療急性肩鎖關節脫位，創傷小、恢復快、并發癥少、無需二次手術，效果滿意，為急性肩鎖關節脫位的治療提供了一種可靠的選擇。