手指皮膚完全脫套傷再植治療11 例

劉 豐 徐靖宏 蔡曉斌 吳凌峰 李 健 藍益南 江 洵 劉舜平 毛 幸

手指皮膚完全脫套傷是手部嚴重損傷的一種特殊類型[1]。當手指被機器或重物卡住時，患者會立即將手指向后拉，造成手指皮膚、皮下組織與骨、關節和肌腱分離。常合并指固有動、靜脈及神經的不同平面的旋轉撕脫損傷，導致血管內膜、神經束損傷嚴重，是手顯微外科界的難題之一[2-3]。傳統認為不宜做再植手術，多采用各種皮瓣進行修復。然而皮瓣修復對供區造成新的創傷，且修復指體外觀臃腫、功能差[4]。所以，手指皮膚完全脫套傷的組織瓣若具備再植可能，應首先考慮再植術[5]。2017 年1 月—2020 年10 月浙江大學麗水醫院對11 例13 指手指皮膚完全套脫傷患者進行再植治療，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共11 例13 指，男4 例6 指，女7 例7 指；年齡30～52 歲，平均40 歲。損傷原因：重物卡壓傷2 例，機器擠壓傷9 例。指別：拇指1 指，示指6 指，中指4 指，環指1 指，小指1 指。受傷平面：遠指間關節處3 指，近指間關節處4 指，掌指關節處6指。類型：完全離斷。受傷到手術時間為2.5～8.5h，平均4.3h。

1.2 納入、排除標準 納入標準：（1）手指皮膚完全脫套傷的患者，受傷時間在8.5h 以內，要求患指在干燥冷藏情況下保存。（2）同意行撕脫組織瓣再植的患者。（3）脫套傷的組織瓣神經血管損傷情況可，有再植條件的患者。排除標準：（1）手指皮膚軟組織損傷，無條件再植者（2）不想再植的患者。（3）不能按時隨訪的患者。（4）高血壓、糖尿病術前未予以控制的患者。（5）有精神疾病的患者。

2 治療方法

麻醉后，患肢在35kpal 氣壓止血帶下徹底清創，清除污染挫傷及壞死組織。盡量保留血管和神經組織。用碘伏、生理鹽水、雙氧水分別沖洗三遍。然后將完全脫套組織瓣于碘伏溶液中浸泡3min 后用生理鹽水沖洗干凈。必要時，可縱向切開撕脫組織瓣背側皮膚，徹底清創，更方便找到組織瓣的血管神經殘端。回納脫套的組織瓣，在顯微鏡下，從近到遠對指動脈和指神經的近遠端進行探查，修整后將斷裂的動脈、神經分別予以吻合。完成后可見撕脫組織瓣的顏色由蒼白變為紅潤。在指背側或掌側盡可能尋找到多根可供吻合的優質靜脈，動靜脈按1:2 甚至1:3的比例予以吻合。術后告知患者抬高患肢并注意保暖，術后1 周內常規予預防感染、止痛、抗凝、解痙、補液等對癥支持。

3 結果

術后成活率92.3%（13 指再植組織瓣存活12指，壞死1 指）。12 指術后隨訪1～12 個月，平均6 個月。再植手指形態和功能恢復良好，兩點分辨覺6～8mm。根據中華醫學會手外科學會斷指再植評定標準評定[6]：優5 指，良4 指，中1 指，差1 指；優良率81.8%。典型病例見圖1-4。

圖1 術前患手創面情況

4 討論

手指皮膚完全脫套傷的特點是傷口邊緣不規則和挫傷嚴重。一般來說，撕脫的皮膚、血管、神經都不在同一平面上。在某些情況下，還可觀察到嚴重的內膜挫傷。我們在手術中?？煽v向切開撕脫組織瓣以便于尋找殘存的血管、神經斷端，如果血管、神經損傷嚴重，可考慮行血管、神經移植[7]。

手指皮膚脫套傷患者在應用血管吻合原位再植治療手指皮膚完全脫套傷時，應首先確定皮膚狀況。術前應保證血管網的完整性，有利于手術計劃和血管重建，如將肝素鈉鹽水注入撕脫組織瓣的指固有動脈內，若能從指靜脈流出，則表明組織瓣的血管床是連續的，那么，即使有局部的損傷、斷裂，仍然具備通過再植來建立血液循環的條件[8]。而錯誤的判斷不僅會導致術后再植皮膚壞死，嚴重者還會導致手指壞死[9]。

圖2 完全脫套組織瓣

圖3 再植術后即刻

圖4 術后2 月復查情況

術中，徹底的清創是關鍵，因為感染將不可避免地影響皮膚的生存和血管通暢。尤其是嚴重污染的患者需要在顯微鏡下進行二次清創。其次是徹底止血，術后立即將引流管置于皮下，并保證引流通暢。同時，適當的手掌和背部壓迫可以避免皮下血腫的形成，降低血管危象的發現率，但應注意不可壓迫吻合的血管。三是盡可能吻合多根靜脈，重建撕脫皮膚靜脈回流，是保證皮膚成活的必要措施之一[10-12]。

術后，再植組織瓣的血供是其重要的觀察指標，其判斷依據有以下幾個方面：（1）再植組織瓣顏色的觀察：顏色是最易觀察，也是較可靠的客觀指標，蒼白可能是動脈危象，暗紅可能是靜脈危象。（2）毛細血管充盈試驗：在此過程中，用小指腹或棉簽輕輕按壓皮瓣。在一般情況下，壓縮的皮瓣是蒼白的，在1～2s 后變成紅色壓縮消除。值得注意的是，緩慢或消失的充盈反應表明動脈供血不足或增加，而快速充盈則提示靜脈危象的可能性很大。（3）定期、定點測量皮膚溫度：術后3 天內每小時測量一次皮膚溫度，并與健康側比較。（4）皮瓣腫脹程度：根據皺襞大小可確定皮瓣腫脹程度。正常情況下，皺襞可以在充滿彈性的皮瓣中觀察到，在過度緊張的情況下，皺襞消失，并伴有皮膚發紺、明亮的腫脹和皮下水泡。正常皮膚再植后可觀察到輕微的炎癥反應和輕微的腫脹，術后3～7 天會逐漸消退。必要時檢查是否太緊。同時，如果發現皮瓣腫脹，還應檢查皮下血腫壓迫情況。在這種情況下，可以間歇性地拆線，以消除血腫和血塊。

最后，當術后換藥時發現手指掌側或背側有皮下積血時，可拆除部分皮緣縫線，輕輕擠出血腫或血塊，然后適當加壓包扎固定?？傊?，對于脫套指體有再植可能的情況下再植是首選治療方案。術后可以最大限度地恢復傷手的外觀及功能。