冠脈支架后，國產替代下一站

尹莉娜

2016年，中國開出史上第一張醫療器械價格壟斷案件罰單，處罰金額高達1.185億元。

這張巨額罰單由國家發改委直接下達，其遞送的對象，是全球醫療器械第一企業美敦力。至少從2014年起，美敦力與下游經銷商達成協議，牢牢控制其醫療器械產品的轉售、投標和到醫院各環節的銷售價格。

涉及高價壟斷的醫療器械產品，包括心臟血管、糖尿病等多個疾病領域，因為當時美敦力在這些市場都處于絕對支配地位。

五年后，心臟冠脈支架經國家醫保局集中帶量采購，平均價格從1.3萬元左右，下降至700多元，真正落入了“尋常百姓家”。而這一政策得以實行的前提是，由中國廠商自主研發生產的冠脈支架，市場占有率已達70%以上，有底氣也有實力與“美敦力們”叫板降價。

從受制于人到占據主導，冠脈支架就此成為國產替代的“最佳代名詞”。在這一過程中，也造就了近十家相關醫療器械上市公司。其中，港股上市的微創醫療市值現已突破1200億港元，A股樂普醫療、藍帆醫療等也均達數百億元。

當外圍觀眾開始好奇，“下一個冠脈支架在哪里”的時候，醫療器械領域的國產替代下一戰已悄然打響。在1300萬中國患者期盼的腦卒中（亦稱中風或腦梗）領域，前沿的技術、利好的政策、積極的資本都已入場，數十家本土創新企業正在摩肩擦掌。

誰能研發出匹敵國際巨頭的器械產品，快速占領最廣泛的下沉市場，并在競爭中不斷豐富管線，實現前瞻布局正向復利，誰就有望成為下一個微創醫療。

一項改寫腦梗救治指南的新技術

2015年，國際權威醫學期刊《新英格蘭醫學雜志》（NEJM）就一項微創技術連發五文，研究結果轟動全球，中美兩國相關臨床救治指南隨之改寫。

通過一根微型導管從腿部血管進入人的大腦，然后將腦血栓從中拉出，全程幾十分鐘，便能將腦卒中患者的生命從死亡邊緣拉回。

圖1：機械取栓手術簡易示意圖

資料來源：《急性卒中機械取栓白皮書》

這項技術被稱為機械取栓手術（下稱“取栓手術”），五項全球臨床隨機對照試驗研究均證實，手術治療后，患者免于殘疾、恢復功能獨立和提高神經功能預后的比例顯著提升。只要救治時間及時，90%卒中患者的血栓都能以此取出。

這一消息，令遠在大洋彼岸的一位中國人十分振奮，北京天壇醫院神經介入中心主任、中國卒中學會神經介入分會主任委員繆中榮教授，也被稱為“貓大夫阿繆”，他因為長期堅持以熊貓形象在醫學漫畫中科普卒中知識而廣受歡迎。

第二天，繆中榮便發表了一篇詳細介紹取栓手術的科普漫畫。早在十多年前，他在國內牽頭撰寫的早期指南就曾將取栓手術納入其中。如今中外指南的同步改變，讓他更加堅定了技術推廣的信心，他想讓國人廣泛了解這一療法，越快越好。

腦卒中，即人們常說的“中風”，是中國成年人致死、致殘的首位病因。其中，缺血性腦卒中占比高達85%，也就是談之色變的“腦梗”，其成因主要是腦部大血管閉塞，未經及時救治大概率可致殘、致死。

數據顯示，中國每5位死亡者中，至少有1人死于卒中;每個25歲以上中國人，一生中都有近40%的幾率患病。這種疾病呈現出發病率高、死亡率高、致殘率高、復發率高、經濟負擔高、醫療風險高的“六高”特點。

腦梗的治療經過了約30年的發展歷程，才有了今天成熟的取栓療法。繆中榮談道，“從1995年以來，主要依賴溶栓方式進行救治，也就是說血管堵了，想辦法把堵住的血栓溶解掉。但這必須在卒中發作后4.5小時之內進行，且僅適用于不超過8毫米的小型血栓。”這意味著，對于發現不及時超過黃金救治時間，或者血栓過大的患者，再好的醫院和醫生也束手無策，“只能眼睜睜地看著病人走向癱瘓甚至死亡”。

直到20年后，取栓技術的到來，終于打破了這一局面。繆中榮在手術臺上無數次親眼見證，原本處于昏迷或者偏癱失語的卒中患者，當血栓被拉出的那一瞬間，立刻有了反應，甚至能夠說話、活動。

“使用取栓術治療的窗口期最長能延至24小時，對于大體積血栓同樣有效。治療效果上，患者術后可獨立生存的概率提升了一倍，也省去了重癥監護、康復照料等方面的經濟負擔。”繆中榮說。

在中國，截至2018年已有超過1300萬腦卒中患者帶病生存，這一人數仍在不斷增加。新技術的出現，意味著取栓治療領域的一片新市場。

行業研報顯示，中國缺血性腦卒中神經介入器械市場的市場規模2015年為3.81億元，到2019年已擴增到19億元，而據測算，其未來十年復合增長率為26.5%，預期2030年這一市場規模將達到254億元。

然而，在通往這片百億元市場的路上，還有許多待解的問題。當前，中國腦卒中取栓手術滲透率極低。2019年中國手術數量4.58萬臺，滲透率僅1.7%;而美國2017年滲透率即達到20%以上。

這么好的技術，中國市場為何難以快速展開？

圖2：中國神經介入手術滲透率

資料來源：CINS2019、弗若斯特沙利文。制圖：顏斌

據了解，制約取栓術滲透率的原因可歸為三大方面：

一是不了解。大量患者及家庭對于腦卒中疾病本身，以及取栓手術療法的了解并不多，發病后未及時就醫，可能錯過最佳治療時間。

二是用不上。神經介入被稱為介入手術領域“皇冠上的明珠”，技術開展有一定難度，對醫生的培養、醫院院前急救通道的建設，以及診斷設備和手術器械的配備等多個方面都有要求，因此主要集中在大城市、大醫院。

三是用不起。雖然從長期來看，取栓手術相比傳統療法更具經濟效益，可以為患者、家庭及醫保基金節省大量費用。可單純比較一次性所需的治療費用，5萬-10萬元的取栓手術，則比溶栓高出數倍。對于普通家庭而言，這并不是一筆小數目。

具體剖析一次取栓手術的費用結構，其中器械耗材占比60%-80%，剩下的則是配合使用的藥物及醫生的技術服務部分。而前者的價格決定權，并不在中國人自己的手中。

多年來，國內神經介入器械市場90%以上依賴進口產品，美敦力、史賽克、強生等外資企業的進入，讓中國患者得以從無到有地使用上支架取栓等先進技術，但進口產品高昂的價格，也成為制約技術下沉、惠及更廣泛患者的重要因素。業內有聲音指出，如果這些器械價格始終居高不下，即使在醫生資源充足的情況下，患者接受手術的意愿依然很難提高。

這樣的情況在醫療領域并不罕見。一針難求的九價HPV疫苗、疫情時期斷供的呼吸機，以及曾經的冠脈支架等，都經歷過“卡脖子”的困境。這些技術受制于人的結果是，國內患者必須為高昂的價格買單，并且忍受供應不足的風險。

2016年美敦力壟斷案曝光后，時任國家發改委反壟斷局處長徐新宇在接受媒體采訪時，說出了一句直揭根本的感慨——醫療器械領域最大的問題就是“競爭很不充分”。

一個最樸素的道理是，只有在市場充分競爭下，才能倒逼價格降低，讓技術和產品普惠大眾。在醫療器械領域，這也并非沒有先例可循。去年因國家集中帶量采購大幅降價而“走紅”的冠脈支架，事實上就是這一領域最早實現國產替代的“崛起樣本”。

世界上首個冠脈支架植入術發生在1986年，而這一技術進入中國時，已經是十多年之后，冠脈支架市場全部由進口產品占據。

20世紀末，以微創醫療為代表的本土企業開始奮起直追，用了近20年時間，實現了從全面落后，到同臺競技再到領先國際的水平，并且一步步地實現了中國市場的國產洗牌。甚至到2019年，國產冠脈支架的市場占有率已經達到70%。

這一過程的實現，同時也造就了近十家上市公司，其中，港股上市的微創醫療市值現已突破千億港元， A股樂普醫療、藍帆醫療等也均達數百億元。

新十年啟幕 國產器械的爆發前夜

此前在微創醫療工作八年的王國輝，曾代表微創參加國家外科植入標準化技術委員會，主導修訂數十個行業標準，這對當時的行業發展起到了很大的推動作用。在見證了冠脈支架從技術追趕到實現國產替代的全過程后，他發現，神經介入領域具有出現“下一個冠脈支架”的極大潛力。

首先，腦卒中患者的顱內機械取栓手術，與心血管領域開通冠狀動脈的操作類似，都屬于安全、有效的微創療法，臨床推廣價值極大;其次，腦卒中和冠心病在中國的患病人群均達千萬級以上，市場規模龐大;第三，腦卒中領域器械格局像極了十多年前的冠脈支架市場，基本由進口產品壟斷，國產替代的空間巨大。

2015年，機械取栓被中美兩國急性缺血性卒中的救治指南以最高級別推薦，開始廣泛在臨床推廣。也是在這一年，《中國制造2025》由國務院簽署印發，“醫療器械”“高值醫用耗材”是重點方向之一。

就在那時，王國輝看準機遇創立了心瑋醫療。

從數年后的今天回望，他當時的果斷是正確的。火熱的政策、滾燙的資金、先進的人才……都從那一年開始如海浪般涌動，2015年也被業內稱為神經介入領域“黃金十年”的開啟之年。

LYFE Capital管理合伙人陳剛從事醫療行業投資十余年，活躍在中美兩地。他很早便關注到腦卒中手術療法在美國的快速興起，以及中國作為全球卒中發病人群的第一大國，存在著巨大的市場潛力。

“到2017年左右，國內做神經介入器械的本土企業逐漸‘冒頭，我們也是從那時起開始接觸這類創業公司。”陳剛表示，他發現本土企業的崛起速度極快。

以心瑋醫療為例，2016年正式成立，2018年其用于支架取栓的核心產品Captor取栓器械便進入臨床試驗，系國內首款多點顯影和長規格取栓支架。2020年8月，這一產品正式獲國家藥監局批準上市，加上之前獲批的微導管及遠端通路導管等產品，其已有多款產品進入商業化階段。

取栓支架是機械取栓手術中最主要的工具，可以看做是一條柔軟而精密的“血栓捕手”，其捕捉能力直接決定了手術的速度和成功率。在2020年8月之前，國內共有七款此類取栓支架及再通器械上市，其中六款均為進口產品。

此后，與逐步獲批的產品共同增加的，是資本市場對神經介入領域的投資熱情。據行業媒體不完全統計，去年以來神經介入領域已有至少15起投融資事件，總融資額超15億元，超過24家國內創新企業、25家投資機構押注這一賽道。

其中很大一部分資金集中涌向了頭部企業。僅2020年一年，心瑋醫療陸續獲得了三次融資，其中陳剛所在的LYFE Capital多次加注，希望能在一眾創業公司里投中“下一個微創醫療”。

陳剛解釋，“經歷了心臟介入方面十多年的沉淀，國內器械企業相比冠脈支架那時，已經沉淀了長足的積累和進步。首先在人才儲備上，以心瑋舉例，其團隊管理層均來源微創、美敦力、強生等頭部企業，在介入類產品的開發和市場推廣方面經驗成熟。第二，市場教育方面，有冠脈支架在前，醫生和患者對國產產品的接受度和認可度也有了極大提升，在今天國家鼓勵國產替代的大背景下，更容易獲得市場。第三，今天資本市場的景氣程度也遠超過去，創業公司有更充足的資金去做研發和推廣，也能走得更快、更好。”

除了上述因素，陳剛還考慮到企業能否長遠發展，最終持續自我造血。“很大程度上，這取決于產品管線的布局，不能僅依賴一款產品，而要形成互相補充、不斷出新的局面。”

這也符合王國輝最初的構想，即從取栓支架開始，產品逐步滲透到腦血管領域從預防到治療的各個環節。2021年6月25日，心瑋醫療向港交所遞交IPO招股書，其中顯示，其目前形成了包括缺血性腦卒中取栓治療、缺血性腦卒中狹窄治療、出血性腦卒中治療、心源性腦卒中預防、血管通路產品等五大產品線，共23款商業化產品及在研產品組合，其中6款產品已經獲批上市，預計2021年還將有7款產品進行商業化。

繆中榮表示，北京天壇醫院目前進行取栓手術使用的支架器械中，國產產品已經占到一半左右。在國內支持器械創新的政策和市場環境下，國產器械公司自主研發的產品陸續上市，經過三四年的實踐情況發現，國產器械的醫療效果與進口相比不相上下。

本土產品風頭漸盛，便意味著外資企業的市場主導地位面臨挑戰，而先行者并不會輕易將蛋糕讓人。

20年前，美國通信巨頭思科對華為發起訴訟，控訴華為竊取思科商業機密和違規使用思科專利。當時，思科系全球第一大科技航母，相比之下，華為卻像是剛剛踏上出海之路的一艘小船。

這是華為史上第一次遭受知識產權訴訟，上上下下都很緊張，經過近兩年時間的專利維權，華為最終證明了自己并沒有使用思科的技術，雙方撤案。

幾個月前，相似一幕在醫療制造領域出現，全球第一大醫療器械巨頭美敦力起訴上海心瑋醫療專利侵權，成為神經介入領域IP（知識產權）第一案，引起業內的關注。

微妙的是，起訴時間恰逢心瑋醫療赴港IPO前夕。美敦力的“這波操作”，也將原本低調的心瑋醫療，以及其所在的神經介入賽道推向了聚光燈前。在業內，這一賽道長期以來被給予“下一個冠脈支架”的厚望，擔負著進一步實現國產替代的使命。

跨國巨頭此番將矛頭瞄向國內企業，仿佛一聲號角，宣示著神經介入領域國產替代之戰的正式打響。

下沉，國產替代的現實路徑

如果說神經介入器械國產進口之爭的初次交鋒，集中在三甲醫院，那么后續真正決定去留的主戰場，則在更為廣泛的基層醫療市場。

一二線城市的三甲醫院，往往是前沿醫療技術最先開始應用的地方，也是相關設備、器械廠商爭奪的戰略高地。但對于中風、甚至腦梗的患者來說，疾病卻沒有給他們足夠的時間去到大城市、大醫院治療。

卒中發病后患者腦部血流中斷，每一分鐘都會造成200萬神經元凋亡，每耽誤一小時，直接造成大腦衰老3.6歲，若不能及時治療，便會發展為殘疾，甚至死亡或終身癱瘓。

每一次腦卒中發作，都像是大腦內一場呼嘯而來對生命的殘暴掠奪。但如果救治及時，這場風暴便能戛然而止。

圖3：卒中造成大腦損傷衰老過程示意圖

資料來源：《急性卒中機械取栓白皮書》

醫學界的共識是，腦梗患者發病后，進行溶栓治療要在4.5小時內，取栓手術則在6小時-8小時內最佳，最長不能超過12小時，這是留給生命的最后窗口期。

這些特點決定了，神經介入手術發揮作用的主戰場在基層，即基層市、縣級醫院，這些醫院能夠直接輻射到周邊城鎮及農村地區。而農村地區是中國腦卒中重災區，農村居民卒中發病率和死亡率都顯著高于城市居民，30年間患病率上升了2.5倍。

對以歐美市場為主要定位、主打高端產品的外資醫療器械商而言，中國農村及基層市場一向不是其主陣地。但對于土生土長的國產器械商來說，成本、資源和價格等都會成為進入下沉市場的天然優勢。

在河南省人口及面積最大的南陽市，常住居民超過1000萬人。南陽市中心醫院神經介入科主任溫昌明表示，當地腦卒中患病人群數量龐大，按發病率計算每年有約8000人發生大血管閉塞導致的卒中。早在2005年，他便被公派到北京天壇醫院學習神經介入技術，然后從零開始，在發展中克服困難組建起自己的神經介入科室和專業團隊。

自2015年起，機械取栓技術在南陽市中心醫院開始廣泛推廣。但是，面對高昂的取栓器械費用，相當大一部分患者直接拒絕了取栓治療。

據溫昌明介紹，早期使用的取栓器械只有外資進口產品，單價5萬-6萬元，如果患者病情復雜，則還需要用到其他輔助器械，手術費用最高可能超過10萬元，而2015年全國居民人均可支配收入也不過2萬元左右。

南陽從2018年開始引入了國產取栓器械。溫昌明談道： “一是產品質量過硬，要達到和國外產品差不多的水平，保證閉塞血管再通率;二是產品的安全性要有保證，使用中并發癥的發生率不高于進口同類產品;三是價格要親民。”

目前，國產取栓器械產品上市后價格普遍在2萬-3萬元，相較當初外資定價便宜了將近一半。在很多醫保報銷水平有限、患者普遍對價格敏感的地區，國產取栓器械的市場份額正在逐漸提高。

溫昌明認為，未來國產器械在基層市場的占有率將不斷提升，與此同時，應卒中發病率的高企和危重卒中患者的治療剛需，取栓器械市場本身的規模也在不斷擴大。

就在今年6月23日，國家衛生健康委、國家醫保局、國家中醫藥局、國家藥監局等十部門聯合制定發布了《加強腦卒中防治工作減少百萬新發殘疾工程綜合方案》，要進一步加強卒中中心的建設，以及溶栓取栓技術的推廣。

上述方案提出了一個現實目標——“到2025年，所有地市和30萬人口以上的縣，至少有1家二級綜合醫院或中醫醫院常規開展靜脈溶栓技術和取栓技術。到2030年，所有設立卒中中心的二級以上綜合醫院、中醫醫院及相關的專科醫院常規開展靜脈溶栓及取栓技術。”

這意味著，至少到2030年之內，下沉基層仍然是中國卒中防治工作的重點方向。過去五年內，卒中中心如雨后春筍般在各地建設。2015年，國內共455家醫院加入中國卒中中心聯盟。到2021年3月，這一數據是2809家，翻了6倍，且二級醫院占比達到50%左右。

安徽省蚌埠市懷遠縣第二人民醫院神經介入中心主任黃俊杰表示，過去在基層醫療衛生機構，往往建議將腦梗患者轉診至上級醫療機構診治，但時間不等人，許多患者并不具備轉院條件。目前其所在醫院已配齊取栓所用材料、影像學評估系統及有資質的手術人員，加上卒中中心的規范化建設，已能夠獨立完成神經介入機械取栓，節省了轉診時間，讓腦卒中患者得到更快更規范的治療。

為了充分下沉基層市場，國產器械廠商正在嘗試學術推廣、患者教育合作等多種方式。例如，國內出現了首個專門用于腦卒中防治的“中國腦卒中防治專項基金”，2020年10月由北京鼎醫公益基金會和心瑋醫療聯合設立。

該基金將直接面向腦卒中防治領域的醫院、醫生和患者群體，針對患者防治、臨床研究和基層卒中中心建設開展系列公益項目;提供優質醫療資源對基層醫生的培訓教育;資助優秀醫生開展腦卒中防治的健康科普知識宣講。迄今為止，基金已經開展了多個與腦卒中相關的臨床試驗項目、動物試驗培訓等捐贈;拍攝并發布了患者科普宣教視頻，及講述神經介入醫生工作的系列微視頻。

扎根縣域基層多年，黃俊杰的感受是，國產醫療器械企業更愿意跟基層的醫生進行交流以及學習，相互探討，找出國產材料部分產品的缺陷，驅動企業的技術創新發展。

“下一個冠脈支架”，會受集采沖擊嗎？

國產神經介入器械飛速發展的同時，高值醫用耗材集中采購亦在不斷推進，政策對這一領域的發展將是打擊，還是扶持？

悲觀者擔憂，冠脈支架經過集采，平均價格從1.3萬元左右，下降至700元左右，降幅超90%，市場規模及利潤空間也將大幅縮水。

回到神經介入領域，解答這一問題需要從兩個維度分別來看。

一是短期維度，神經介入領域被大范圍納入集采的可能性并不大。業內普遍認為，只有量大、標準化、競爭比較激烈的產品才適用于集采，各廠商為了保住市場份額不被奪食，才必須主動降價，按照“游戲規則”出牌。

冠脈支架進行集采時，國內每年PCI（經皮冠狀動脈介入治療）手術已達91.5萬例，平均每臺手術支架植入量1.46個，心臟支架使用量達到134萬個，市場規模達到150億元，且國產化占有率已經達到70%以上。

相比之下，神經介入領域目前的市場規模、國產化率仍有很大發展空間，尚不具備上述集采條件。有業內人士預測，“粗略估計，至少未來3年-5年內，這一領域仍在高速發展的窗口期，被納入集采的可能性不大。”

二則需要從長期角度分析，假設未來神經介入市場發展更加成熟后，被納入大規模集采，對整個行業可能帶來的影響幾何？

首先，雖然產品價格可能會面臨一定沖擊，但這也將進一步提升行業集中度，強者留存。

十幾年前研發生產冠脈支架的本土企業多達數十家，但是集采后市場基本集中在十家以內的少數廠商。“在集采逐年穩定推進的大趨勢下，未來神經介入領域也會是這樣的發展狀況。”繆中榮談道。

其次，集采還將促使行業進一步追求創新發展，倒逼企業加大創新投入。興業證券研報分析指出，耗材集采政策推廣將可能為創新器械產品的發展帶來契機。類似于藥品市場，相關創新器械企業也將投入更多的資源和推廣力度于創新產品線。

一個直觀的體現是，在冠脈支架集中采購后，冠脈領域的新型器械產品，如可降解支架、冠脈藥物球囊等品種迎來加速放量，其在PCI手術中的滲透率也逐漸提升。

換言之，創新能力強、產品管線布局全面的企業才能走得更遠。繆中榮表示，“對神經介入來說，支架取栓是其中一個重要技術，除此之外我們還有動脈瘤栓塞、動靜脈畸形等的相關技術，都需配套的工具器械，企業產品足夠全，它才能夠有長足的發展。”

特別值得注意的一點是，隨著國家醫保局對藥品和耗材集采的常態化推進，規則也在不斷調整， 從而為企業留出合理的利潤空間，而非一味追求最低價格。

骨科人工關節集采便驗證了這一點。6月21日，相關規則公告一出，二級市場相關板塊股價不跌反漲，本土龍頭企業全線大漲，最高漲幅超30%。業內對此的解釋是，骨科集采規則相比冠脈支架溫和不少，并且分組按產品類型以及醫療機構需求量分組，未區分國產進口，有利于國產規模化企業進口替代，市場信心因此提振。

“總的來說，在集采持續推進的大趨勢下，我們更看好擁有強勁持續創新的能力，產品管線布局豐富的頭部本土企業。因為每個產品都有自己的生命周期，僅有單獨一個產品或幾個產品，不足以為企業帶來持續不斷的成長。”陳剛總結道。

在陳剛看來，微創醫療就是一個貼切的先例：“雖然冠脈支架進行了集采，但微創的市值不斷創新高，它有極具前瞻性的、長期的管線布局，在不同的細分領域持續創新。唯有抱著長周期的愿景去深耕，才有能力對抗風險，成為經得起時間歷練的‘最終贏家。”

無論一級或二級市場，當各路投資人都在尋找下一個微創醫療的時候，意味著跨國巨頭們也已經意識到了即將與本土企業展開的這場硬仗，美敦力訴心瑋醫療IP一案，好似在原本沒有硝煙的戰場上，鳴起的第一聲槍響。但不論“美敦力們”是否愿意，其過去享受的超高利潤正在消失，游戲規則和競爭者們都在改變。