胚胎移植術后視網膜分支動脈阻塞1例

常永業，石慧君，張銘連

視網膜分支動脈阻塞（branch retinal artery occlusion，BRAO）是一種發生于視網膜分支動脈，導致阻塞動脈供應的視網膜急性缺血、相應視野缺損的病變，其視網膜功能損害嚴重，需盡早治療，多因栓塞、血管痙攣、視網膜血管炎癥或血液的高凝狀態引起。近年來文獻[1-2]報道有發生于大動脈炎、妊娠高血壓或剖宮產后的BRAO。現報告1 例試管嬰兒治療前檢查正常，在胚胎移植術后發生BRAO 的病例。

1 臨床資料

王某，女，32 歲。右眼突然下方陰影遮擋7 d，2018 年2 月9 日初診于河北省眼科醫院。患者3 個月前接受促排卵治療，15 d 前移植凍融胚胎，口服戊酸雌二醇片4 mg，每日1 次；地屈孕酮片10 mg，每日2 次；阿司匹林腸溶片25 mg，每日3 次；潑尼松片10 mg，每日2 次；陰道內給藥安琪坦膠囊（黃體酮）2 粒，每日3 次。胚胎移植7 d 時，患者自感右眼下方視野有陰影遮擋，未予診治；14 d 時，行血清人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）檢測，提示早孕。查視力：右眼1.0，左眼1.0。眼壓：右眼19mmHg（1mmHg=0.133kPa），左眼18mmHg。血壓：106/74 mm Hg。右眼瞳孔圓，直徑4 mm，直、間接對光反應靈敏，視盤顏色正常，邊界清楚，顳上象限有一支分支動脈偏細，其分布區域內視網膜灰白色混濁，靜脈略擴張，病變未累及黃斑區，中心凹反光可見(圖1A)。左眼未見異常。視野示：右眼下方視野缺損，平均缺損（meandefect，MD）17.4 db。光學相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，Angio-OCT）示：右眼黃斑上方血流信號斷續、減弱（圖1B），視網膜內層增厚，反光增強（圖1C）。實驗室檢查：凝血四項、血脂、同型半胱氨酸、肝功能、血糖、血常規、尿常規結果均正常。中醫四診：患者面色白，乏力，偶有頭暈，心慌，口唇色淡，舌質淡，苔薄白，脈細數。西醫診斷：右眼視網膜分支動脈阻塞；中醫診斷：右眼暴盲（氣虛血瘀證）。請生殖科醫師會診，停用戊酸雌二醇片、地屈孕酮片及安琪坦膠囊。予低流量吸氧，每次15 min，每日6 次，連續3 d；硫酸阿托品注射液1 mg 右眼球后注射，每日1 次，連續3 d。0.9%氯化鈉注射液250 ml+注射用葛根素0.3 g 靜脈滴入，每日1 次；0.9%氯化鈉注射液250 ml+注射用纖溶酶100 IU 靜脈滴入，每日1 次，連續7 d 后停用。口服阿司匹林腸溶片25 mg，每日3 次。眼周穴位針刺治療，每日1 次，取穴：右側太陽、睛明、四白、攢竹、絲竹空，共治療12 d。治療后，患者訴右眼眼前黑影面積縮小，無出血現象，眼底檢查見右眼視網膜顳上支動脈稍細，視網膜混濁消退，黃斑區組織清楚，中心凹光反射可見。于2018 年2 月21 日復查視野示：右眼顳下方視野缺損范圍較前縮小（MD=12.2 db）（圖1D），視野較前明顯改善而出院。結合生殖科醫師意見繼續口服阿司匹林腸溶片25 mg，每日3 次。

圖1 王某右眼輔助檢查圖像。1A 2018 年2月9 日眼底彩照圖像 可見右眼顳上象限一分支動脈偏細，其分布區域內視網膜灰白色混濁，靜脈略擴張；1B 2018 年2月9 日Angio-OCT 圖像 可見右眼黃斑上方血流信號斷續、減弱；1C 2018 年2月9 日Angio-OCT 圖像 可見右眼視網膜內層增厚，反光增強（黃色箭頭處）；1D 2018 年2 月21 日視野圖像 可見顳下方視野缺損范圍較前縮小，視野較前明顯改善

二診（2018 年2 月26 日），患者自覺右眼眼前黑影消失，視物清楚，眼底檢查見右眼視網膜顳上支動脈稍細，黃斑區組織清楚，中心凹光反射可見（圖2A）。Angio-OCT 示：右眼黃斑上方血流信號較前豐富（圖2B），但視網膜變薄（圖2C）。復查視野示：右眼下方局限性視野缺損（MD=3.8 db）（圖2D）。

圖2 2018 年2 月26 日右眼輔助檢查圖像。2A 眼底彩照圖 可見顳上方視網膜顏色恢復正常；2B Angio-OCT 圖像 可見黃斑區的血流較發病時明顯好轉；2C Angio-OCT圖像 可見內層視網膜變薄（黃色箭頭處）；2D 視野圖像 可見視野較前明顯好轉，僅見下方局限性視野缺損

電話隨訪：右眼眼前黑影消失，情緒激動或勞累時偶有視物模糊，休息后癥狀消失。

2 討論

各種原因導致的栓塞、高血壓病、血管炎以及諸多導致高血凝狀態的疾病[3-4]，如高同型半胱氨酸血癥、高脂血癥、抗磷脂抗體綜合征、紅細胞增多癥、血小板增多癥以及口服避孕藥等均可引起BRAO 的發生。本例患者為青年女性，既往無高血壓病和心臟病病史，無外傷及局部應用強的松龍注射液、曲安奈德注射液等大分子混懸藥物應用史，眼底檢查未發現視網膜動脈栓子，未發現視網膜血管鞘以及玻璃體炎癥細胞，且患者行試管嬰兒治療前做系統排查不存在免疫性疾病，因而不考慮上述因素引起的BRAO。患者胚胎移植后使用戊酸雌二醇、地屈孕酮、黃體酮補充雌、孕激素治療，雌激素可引起機體纖維蛋白原、凝血酶原和凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ等促凝物質增加[5]；孕激素使體內活化蛋白C 抵抗增加，導致組織因子抑制劑、抗凝血酶、凝血酶原C 抑制劑、α-1 抗胰蛋白酶等降低[6-7]，纖溶系統活性下調，促進血栓形成[8]而發病。

BRAO 屬中醫學“暴盲”范疇，筆者認為，本病的主要病機是“目絡瘀阻”[9]。對于接受輔助生殖技術的不孕癥患者，蔡彬彬等[10]認為，其主要病機為腎虛血瘀，多由先天稟賦不足和后天損傷腎中精氣所致，以及接受輔助生殖技術特殊的生理狀態干擾了機體內穩態，打破陰陽平衡，故而沖任失調，胞宮阻滯。治療應以補腎養血、理氣通絡為原則，但考慮到患者為妊娠早期，醫患雙方對應用中藥湯劑治療存有顧慮，故未應用中藥治療。患者停用雌孕激素治療，同時給予吸氧、擴張視網膜動脈的急救治療、短期應用擴張血管的藥物以及纖溶酶制劑以降低血液高凝狀態，局部針刺治療以到達到運行氣血、理氣通絡，促進視網膜動脈血流恢復的作用。選取的穴位也以患眼眼周穴位為主，避開妊娠禁忌的穴位，以免引起子宮收縮等不良后果。治療后最終患者視野有所改善，視網膜水腫消退后即停止眼科治療，后期遵生殖科及產科醫師意見僅口服阿司匹林腸溶片以達到降低血液高凝狀態的作用，后期妊娠順利，患眼中心視野恢復正常，僅遺留右眼下方局限性視野缺損，對患者視覺質量沒有明顯影響。

本患者發病7 d 后就診，經急救治療后視野得到明顯改善，這提示雖然部分BRAO 患者發病時間較長，但仍存在積極治療的價值。對于BRAO 患者，尤其是青年患者，應積極查找發病原因。對于接受雌孕激素治療的特殊人群，雖然常規應用阿司匹林腸溶片等藥物可以降低血液高凝狀態，進而預防雌孕激素的不良反應，但由于患者體質存在差異性，仍有發生血管阻塞性疾病的風險，臨床診治中應引起重視。