醫療保險異地就醫結算管理服務問題及對策解析

劉宏艷

摘 要：基本醫療保險全國聯網與異地就醫的相關結算工作，是有效解決現階段社會民眾“看病難、看病貴”等問題的最主要制度和安排。2020年中共中央與國務院在《關于深化醫療保障制度改革的意見》中明確指出：建立健全重大疫情醫療救治的醫保支付政策，不斷完善異地就醫的直接結算制度，以有效保證患者不會因為費用的問題而影響實際就醫行為。異地就醫直接結算工作在減輕社會民眾醫療衛生負擔方面也發揮了非常大的作用，因此，相關醫療保障部門應該在異地就醫結算工作中不斷地完善相關管理機制和體制，從而有效強化實際的服務能力。

關鍵詞：醫療保險;異地就醫;結算管理;問題;對策

中圖分類號：F23???? 文獻標識碼：A????? doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2021.21.037

現階段，我國建成世界上規模最大的社會保障體系，基本醫療保險覆蓋超過十三億人。但是，我國作為人口大國，伴隨著改革開放以來經濟社會及人民生活水平大幅提升，人員流動性相對較強，導致人民日益增長的異地就醫需要和醫療保險異地結算管理服務之間的矛盾凸顯。醫療保險的異地就醫制度急需革新。目前，已然成為關系民生工作的關鍵性難題之一。在不斷完善的醫療保險政策規定中，依照就醫地管理的原則開展醫療保險異地就醫結算管理服務，異地就醫能夠直接報銷醫療費用，可以顯著緩解參保患者的就醫負擔。

1 醫療保險異地就醫結算管理服務問題

1.1 醫療保險異地就醫覆蓋范圍低

醫療保險協議醫院沒有有效實現全部納入結算范圍，跨省門診的異地就醫結算還處于試點階段，部分的異地就就醫費用不能即時的進行結算;異地就醫直接結算需要患者持社保卡辦理，這樣妨礙了一些參保患者尤其是農村老年患者和低齡兒童的異地結算，也增加了這部分人員的實際醫藥負擔費用;異地轉診也限定參保地轉診醫院辦理，影響了急診人員對一些危重患者異地就醫的直接結算。

與此同時，我國的醫療保險異地就醫管理層面上沒有較為全面和有效的法規與政策，主要體現為并沒有實現異地就醫系統的統一化和制度化。醫療保險是關乎民生的工程項目，在本質上，各個公民都具有平等的醫療保險權益。但是，由于地域上的差異，導致異地就醫的參保人員會出現不同程度上的經濟損失，主要是由于異地就醫管理的法規與政策沒有辦法滿足異地就醫的需求統一化管理，造成出現各類狀況。

1.2 經辦手續多、墊付費用高

參保人員異地就醫報銷，需要辦理異地就醫備案手續。雖然，目前有網上、線下等多種備案方式，但是需要提供異地居住、異地安置等有關證明。線下備案需要到參保地，網上備案需要上傳資料，老年人手機操作不熟練，上傳不成功，審核不通過，影響異地就醫結算。其次，就醫地醫療機構大多要求異地患者交清、醫療費用總額，出院結算時再將醫保消費部分退還，異地就醫總費用大多較高，增加患者墊付負擔。

1.3 統籌的層次及異地結算率需提升

現階段，我國的醫療保險普遍實行的是市級統籌和縣級統籌制度。隨著我國城鎮化的不斷深入，國民生活水平有顯著提高，國民就醫需求越來越豐富，異地就醫狀況普遍存在。根據有關資料顯示：現階段。我國一共有2600多個醫療保險的統籌區，其中的縣級統籌可達到80%以上。由于統籌區域間政策和規定存在些許差異，加之，老百姓對異地就醫政策理解不到位，認為在外省直接報銷醫療費用沒有在參保地報銷的多，導致在實際操作過程中，辦理了異地結算備案手續的參保患者拒絕在異地結算，回參保地醫保經辦機構手工報銷醫療費用，費時費力，降低異地直接結算率。

1.4 異地就醫的監管難度相對較大

目前，異地就醫的監督管理難度相對較大的關鍵性因素是沒有統一參保地、參保患者、異地醫療機構之間的協調、監管和制約的機制。由于監督管理力度不足，造成異地就醫的公民具有的合法權益很難得到保障，給個別的醫療機構提供運用監督管理的漏洞騙取醫保基金的機會。雖然，建有國家醫療保障信息平臺，但實際工作中由于對平臺使用培訓推廣不足，費用協查過程用時長，導致該平臺的作用發揮不到位，針對一些大額及疑似醫保費用沒有形成有力監管。

1.5 管理服務難度大

我國的社會醫療保險制度相對較為復雜，城鎮居民的基本醫保制度、新農合醫療制度以及職工基本醫保等制度是主要制度。上述的醫療制度所實用參保對象有顯著的不同。對此，進行管理和服務的主體不同，難度相對較大。異地就醫涉及醫療機構多，不同的醫療機構屬于獨立運轉機構，這也導致醫保異地結算管理服務難度顯著提升。

2 醫療保險異地就醫管理對策

2.1 調整政策、規范標準，引導合理就醫

若是想要提升異地就醫醫療保險的管理工作，要考慮政策層面可以建立全國性質的統一醫保異地結算制度。運用立法的模式，將醫療保險異地就醫與地方部門利益聯系在一起，使用合理的制度與法規，保障參保人員權力的同時，還能夠保障醫療機構的經濟效益。運用制度的模式，將異地就醫結算管理服務要求進行明確。要求各個區域依照該種制度進行執行，從而保證醫療保險制度間政策可以有效銜接，保障參保人員醫療保險能夠實現快捷、順利跨地區報銷。加之，還需要運用制度對醫療費用報銷范圍進行統一，促使各個區域的診療項目目錄、藥品目錄以及醫療服務設施目錄，得到有效統一。對各個級別的醫保定點醫院住院抑或是門診報銷、封頂線以及最低起付標準實施統一規定。法律、法規制定人員需要積極的探索異地就醫政策法規存在的問題，及時的進行完善，保障參保人的權利以及醫療機構權利不受侵犯。

2.2 提升醫療保險統籌層次

可以把醫療保險傳統縣級和市級的統籌，逐步升級為省級的統籌，促使省內各個市和縣間的人員流動就醫可以即時結算，從而提升醫療保險所具備的統籌層次，助力參保人員可以在較大范圍內進行就醫，保障異地就醫工作能夠順利開展。若是省內參保人員，在省外異地就醫的時候，能夠運用統一化的管理模式，嚴格的依照就診地點的醫保相關規定進行執行，促使參保人員可以享受到參保地的各項醫保政策和待遇。各個醫保的定點醫院在對異地患者進行接收的過程中，需要率先明確其身份，對身份進行核實。當信息屬實之后，需要立即將患者納入醫保信息的管理系統內，依照有關政策以及管理規定實施救治工作。省內的各區域醫保經辦機構都需要構建省級的統一化標準，對異地就醫的公民進行統一管理，促使醫療保險異地結算更為高效。