靜脈用藥調配中心轉運藥箱清潔消毒方法及效果研究

朱文思，王穗瓊，盛飛鳳，袁曉清，周升銘

(廣東省婦幼保健院藥學部，廣東 廣州 511442)

靜脈用藥調配中心(pharmacy intravenous admixture service, PIVAS)是在符合國際標準，依據藥物特性設計的層流環境下，按照靜脈用藥調配的要求，由受過專業培訓的藥學或護理技術人員，嚴格按照操作規程，進行靜脈用藥集中調配，為臨床提供優質的成品輸液和藥學服務的場所[1-2]，其已成為醫院感染管理的重點部門之一。文獻[3-4]報道，操作不規范、凈化環境不達標或輸送過程中污染是導致成品輸液污染的主要因素。作為輸送成品輸液的重要工具，轉運藥箱傳遞于PIVAS潔凈區和病區非無菌區域之間，循環使用，是潛在的污染源，其潔凈度關系到患者的成品輸液安全。2010年我國衛生部頒布的《靜脈用藥集中調配質量管理規范》指出，每周一次采用75%乙醇擦拭消毒成品輸送密閉容器[5]。而其他關于轉運藥箱的清潔消毒相關文獻報道較少。在實際工作中，采用75%乙醇噴灑后再用專用清潔布擦拭消毒藥箱操作不便，可能存在交叉污染等問題。本研究基于某院現狀，通過對若干清潔消毒方法的篩選試用，選擇使用一次性醫用消毒濕巾對輸送藥箱進行擦拭清潔消毒[6]，旨在根據隨時間轉運藥箱染菌量變化情況，探討一次性醫用消毒濕巾對轉運藥箱的清潔消毒效果，并指導科室制定相應的清潔消毒頻次。

1 材料與方法

1.1 試驗材料 試驗用物包括轉運藥箱、一次性醫用消毒濕巾[主要成分為無紡布浸潤季銨鹽消毒劑，浸潤液復合季銨鹽含量(w/v)為0.18%～0.22%，pH值7.0～8.0]、棉拭子、無菌洗脫液、無菌試管等。

1.2 方法

1.2.1 試驗方法 隨機選取PIVAS正常使用中的64個轉運藥箱(規格25 cm×15 cm×15 cm)，用一次性醫用消毒濕巾進行擦拭清潔消毒，一張消毒濕巾擦拭一個藥箱，避免交叉污染。如輸送藥箱表面有明顯污漬，應先用一張消毒濕巾去除污物，再取另一張消毒濕巾進行擦拭消毒。每個藥箱擦拭時間為5 min。

1.2.2 檢測方法與標準 分別于清潔消毒后的0、12、24、36、48 h對藥箱進行目視檢測并采樣進行微生物學檢測。目視法：肉眼觀察清潔消毒后的藥箱表面，包括其內部、底部、外部、把手邊緣等部位，無污物、無藥液殘留痕跡為合格；采樣及微生物學檢測：用5 cm×5 cm的滅菌規格板放在被檢測藥箱表面，用浸有含0.3%吐溫和0.3%卵磷脂中和劑的無菌洗脫液的棉拭子一支，在規格板內橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉動棉拭子，連續采樣4個規格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10 mL無菌檢驗洗脫液的試管內，立即送微生物室，37℃恒溫培養48 h，進行細菌計數及菌種鑒定。64個藥箱分為4組，分別于0、12、24、36、48 h檢測箱內底部、箱內側面、箱外側面、箱把手4個部位，共為320個樣本。以檢測細菌菌落數≤5 CFU/cm2，無致病菌生長為合格(Ⅱ類)[7-8]。染菌率為細菌檢測陽性的標本數占總標本數的比率。

2 結果

表1 清潔消毒后不同時間藥箱潔凈度目測合格率比較

2.2 清潔消毒后不同時間藥箱微生物檢測情況

表2 清潔消毒后不同時間藥箱的染菌率和微生物檢測合格率比較

2.2.2 藥箱的細菌培養菌落計數 清潔消毒后不同時間藥箱細菌培養菌落數比較，差異有統計學意義(F=20.648，P<0.01)。共檢測出4種細菌，包括凝固酶陰性葡萄球菌、藤黃微球菌、革蘭陽性桿菌、大腸埃希菌。15%的標本檢出2種及以上的混合菌。而清潔消毒48 h后，在兒科藥箱把手處檢測出大腸埃希菌(12 CFU/m2)。見表3。

表3 清潔消毒后不同時間藥箱細菌培養菌落數及細菌種類

2.3 藥箱不同檢測部位微生物檢測合格情況 藥箱不同檢測部位的微生物檢測合格率比較，差異有統計學意義(χ2=11.200，P=0.011)。與箱內側面和箱內底部比較，箱把手處和箱外側面的染菌率較高，而微生物檢測合格率低。見表4。

表4 清潔消毒后不同部位藥箱的染菌率和微生物檢測合格率比較

2.4 不同科室藥箱的微生物檢測合格情況 不同科室藥箱的微生物檢測合格率比較，差異無統計學意義(χ2=3.324，P=0.650)。藥箱染菌率位于前三的科室為新生兒科(46.30%)、產科(43.48%)、兒科(39.13%)。見表5。

表5 清潔消毒后不同科室藥箱的染菌率和微生物檢測合格率比較

3 討論

醫院感染管理貫穿于PIVAS日常工作的各個方面。該院PIVAS于2012年成立，承擔全院18個臨床病區的輸液調配工作，每日平均配置4 200余袋靜脈輸入液體，目前在使用的轉運藥箱共132個。由于該院PIVAS每日輸送成品輸液量較多，且轉運藥箱有大、中、小三種規格，目前很難做到轉運藥車全封閉式輸送。到達臨床病區后，通常病區治療護士未立刻打開藥箱取藥，空藥箱暴露于臨床病區長達數小時后，再由輸送員收回PIVAS循環使用，大大增加了轉運藥箱被污染的概率[9]。文獻[10-11]報道，配置好的輸液瓶口不經任何處理直接暴露于病區治療室環境中4 h后染菌率高達76.54%，存在被金黃色葡萄球菌、唾液鏈球菌、人葡萄球菌等多種細菌污染的現象。而同樣作為潛在的感染源，如果轉運藥箱清潔消毒不徹底或未及時進行消毒，將極大地增加靜脈輸液的感染風險，對患者用藥安全造成威脅[12]。

該院為婦女兒童專科醫院，患者主要以嬰幼兒為主，常需用輸液泵嚴格控制輸液量和輸液速度，以及用于腸外營養液的輸入等。多用20 mL或50 mL一次性注射器配置所需液體和藥物至臨床病區；與輸液袋相比，一次性注射器針頭容易松動或擠壓導致漏液，藥品污染風險相對較高，這就對轉運藥箱的清潔度提出了更高的要求。

文獻[4, 13]報道，與傳統采用75%乙醇擦拭消毒比較，采用醫用消毒濕巾清潔消毒與其消毒效果相當，且價格低廉，操作簡便，可減少配置人員職業損害，提高實施人員消毒執行率和滿意度。本研究結果表明，清潔消毒后(0 h)，目視法和微生物檢測法檢測結果顯示合格率均為100%。說明選用一次性醫用消毒濕巾對轉運藥箱進行擦拭清潔消毒效果可靠。清潔消毒24 h內，轉運藥箱有較少藥液殘留及肉眼可見污物，微生物檢測合格率為90%以上，未檢測出致病菌，維持效果良好。而隨著時間延長，至48 h時，目視法和微生物檢測法檢測結果合格率均顯著下降，染菌率>50%，并在轉運藥箱的把手處檢測出大腸埃希菌。藥箱把手和箱外側面的染菌率較高，新生兒科、產科、兒科等科室的藥箱染菌率明顯高于其他科室，可能與該院是婦女兒童專科醫院，上述三類科室成品輸液量多，以及藥箱使用較頻繁有關。綜合以上結果，該院PIVAS將轉運藥箱的清潔消毒時間確定為每24 h一次，對成品輸液量較多，藥箱使用頻繁的臨床科室，如新生兒科、產科、兒科，可適當增加轉運藥箱的清潔消毒頻次。重點注意轉運藥箱接觸頻繁部位，如藥箱把手處的清潔消毒。加強PIVAS工作人員的醫院感染管理相關知識培訓，強化預防醫院感染的意識。當班藥師每次回收由臨床病區轉運回PIVAS的藥箱時，在藥箱把手處等接觸頻繁部位表面使用75%乙醇進行消毒，并檢查每個藥箱表面是否有藥液殘留及肉眼可見污物等，如發現問題藥箱，立即放入待清潔區，不可再繼續使用。每月采用熒光標記法抽查轉運藥箱的清潔消毒情況，并進行微生物監測，做好登記。

PIVAS是臨床靜脈用藥集中調配的重要場所，成品輸液的質量直接關系到患者的用藥安全[14-17]。作為將成品輸液傳遞于PIVAS潔凈區和病區非無菌區域的重要工具，轉運藥箱是引起成品輸液微生物的潛在危險因素，醫療機構應重視其污染情況，制定合理的清潔消毒方法和頻次，預防醫院感染的發生。