烏司他丁聯合甲強龍對老年髖關節置換術患者圍術期心功能的影響觀察

何穎宜 鐘 琳 羅 程

（廣州市番禺區中心醫院，廣東 廣州511400）

由于老年患者心臟代償能力差，創傷又容易引起全身炎癥反應，加之骨髓泥的毒性可加重炎癥反應，髖關節置換術易引起老年患者圍術期心臟損害，甚至衰竭，保護心功能尤為重要。烏司他丁是一種無免疫源性的蛋白酶抑制劑，能抑制炎癥介質釋放，抑制心肌抑制因子產生，曾被許多學者認為對心臟有保護作用[1-2]，但對老年人髖關節置換術圍術期心功能的保護研究較少。本研究旨在通過老年髖關節置換圍手術期應用烏司他丁聯合甲強龍，觀察其對心臟保護的影響，加快康復，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院倫理委員會批準，術前均與家屬簽署科研知情同意書。選取2017年3月至2020年4月在我院擇期行髖關節置換患者60例，運用隨機數字表法把病人隨機分成兩組：烏司他丁聯合甲強龍組（U組）和生理鹽水聯合甲強龍對照組（C組），每組30例。入選患者按照美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ-Ⅱ級，年齡在65-90歲。入選病例為無心臟疾患，無肺栓塞、肺動脈高壓，無腦梗死、腦出血、腦腫瘤病史，腎功能正常，無膿毒血癥等。術后轉ICU的患者不納入本研究。

1.2 方法

所有患者術前常規禁飲食8h，均不用術前藥。入室后在B超引導下行頸內靜脈穿刺置管術，輸注乳酸林格氏液10mL/kg/h。采用PHILIPS-MP-40多功能監測儀（Philips，德國）監測心電圖、有創血壓、血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）。麻醉前，U組予生理鹽水100mL+烏司他丁（廣東天普生化醫藥股份有限公司；國藥準字H19990134）5000 U/kg[3]，半量靜脈滴注20min；C組予生理鹽水50mL靜脈滴注。靜滴完畢后予依托咪酯0.3mg/kg、舒芬太尼0.3-0.5μg/kg和順阿曲庫銨0.15mg/kg誘導，2-3min后經口明視行氣管插管術，調節潮氣量8-10mL/kg、呼吸頻率12-15次/min、PetCO2維持在35-45mmHg。麻醉維持使用靜脈持續泵注丙泊酚4-9mg/kg/h、瑞芬太尼0.1-0.3μg/kg/min，間斷靜脈推注順阿曲庫銨0.03mg/kg。術中維持麻醉腦電意識深度監測系統（Narcotrend，NT，MonitorTechnik，Bad Bramstedt，Germany）在D2-E1（46-20）之間。根據NT監測調整七氟醚濃度。手術開始后U組微泵靜注剩余半量烏司他丁1h，C組予50mL生理鹽水；手術擴骨髓腔時兩組分別靜注甲強龍（Prizer Manufacturing Belgium NV；進口藥品注冊證號H20170197）1mg/kg。維持平均動脈壓和心率波動幅度不超過基礎值的20%。當MAP持續低于50mmHg時，微泵靜注去甲腎上腺素0.03-0.05μg/kg/min；當心率低于50次/min，靜注阿托品0.5mg。手術結束前1h停止使用順式阿曲庫銨，縫合切口時關閉七氟醚，手術結束時停止使用丙泊酚和瑞芬太尼。當自主呼吸潮氣量大于6mL/kg，呼之睜眼后拔除氣管導管，送恢復室監護。

1.3 觀察指標

監測兩組麻醉前（T0）、麻醉后（T1）、上骨髓泥前（TG0）、上骨髓泥即刻（TG1）、上骨髓泥后5min（TG2）、10min（TG3）、30min（TG4）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR），Vigileo監護儀（MHMIE，Edwards Lifesciences LLC）記錄的心輸出量（CO）、心指數（CI），記錄兩組患者術中使用去甲腎上腺素的例數，并在麻醉前（T0）、麻醉后（T1）、上骨髓泥后即刻（TG1）、術后6h（T2）、術后12h（T3）采集右頸內靜脈血用ELISA法檢測肌鈣蛋白-I（cTn-I）及腦鈉肽（BNP）的含量。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者的年齡、體重、麻醉時間、手術時間、出血量差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者MAP、HR、CO和CI的比較

麻醉后，與T0比較，兩組的MAP、HR、CO及CI在T1時均有下降（P<0.05），組間差異無統計學意義（P>0.05）；上骨髓泥后，與TG0相比，兩組的MAP、CO及CI在TG1、TG2時點均有顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05），HR顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05），但U組較C組在TG1時MAP、CO及CI明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05），HR明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者cTn-I、BNP的含量及使用去甲腎上腺素的例數比較

術后兩組的cTn-I及BNP的含量在T2、T3時升高，U組與C組對比，cTn-I及BNP的含量在T2、T3時明顯降低。U組去甲腎上腺素使用例數為3例，C組為11例，U組較C組明顯減少，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

麻醉、手術等都可能造成老齡患者圍術期心功能損害，表現為明顯的血流動力學波動、心臟灌注不足、心律失常甚至心跳驟停，危及手術安全。髖關節置換術是老年人治療髖臼骨折療效較好的方法[4]，進行此手術的患者年齡偏高、手術創傷大、出血多，加之容易出現的骨髓泥植入綜合征，心功能損害的程度更大[5]。甲強龍是腎上腺皮質激素，能有效抑制過敏介質的釋放，本研究選擇烏司他丁聯合甲強龍，觀察烏司他丁對心臟保護作用。

本研究顯示，兩組的MAP、HR、CO及CI在T1時較T0均有下降（P<0.05），說明麻醉誘導后老年患者因其器官功能的減退和自主神經系統敏感性增加使其出現血流動力學波動。

骨髓泥植入綜合征（bone cement insert syndrome，BCIS）是指在植入骨髓泥后發生的急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心跳驟停、心肺功能障礙等癥狀，嚴重者甚至死亡。本研究中，兩組患者在上骨髓泥后MAP、HR、CO及CI較上骨髓泥前均出現明顯下降，提示老年人髖關節置換術中骨髓泥可能對心肌收縮力和心臟負荷造成影響，容易發生血流動力學的改變。本研究也發現，上骨髓泥后U組的MAP、HR、CO及CI較C組變化幅度減少且恢復迅速，使用去甲腎上腺素的病例也較少，可能與應用烏司他丁有關。

表1 患者一般情況比較（±s）

表1 患者一般情況比較（±s）

注：U組：烏司他丁+甲強龍組；C組：生理鹽水+甲強龍組。

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表2 兩組患者MAP、HR、CO和CI的比較（±s）

表2 兩組患者MAP、HR、CO和CI的比較（±s）

注：U組：烏司他丁+甲強龍組；C組：生理鹽水+甲強龍組；與T0比較*P<0.05，與TG0比較#P<0.05，在TG1時點，與C組比較△P<0.05。

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表3 兩組患者cTn-I及BNP的含量比較（±s）

表3 兩組患者cTn-I及BNP的含量比較（±s）

注：U組：烏司他丁+甲強龍組；C組：生理鹽水+甲強龍組；分別與T0、T1、TG1比較*P<0.05；在T2時點，與C組比較#P<0.05，在T3時點，與C組比較△P<0.05。

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心肌肌鈣蛋白（cTn）存在于心肌細胞內，當心肌細胞因缺血缺氧等因素破壞了細胞的完整性，游離的心肌肌鈣蛋白I（cTn-I）可迅速透過細胞膜進入外周血液被檢測到，是心肌損傷的特異性敏感指標[6]。腦鈉肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）是心臟細胞產生的肽類激素家族鈉尿肽中的一種。當心功能不全時，心臟容量負荷或壓力負荷增加，心肌受到牽張或室壁壓力增大，會使血中BNP的指標濃度增高，它是診斷心衰較為敏感的指標[7-8]。

本研究顯示，兩組患者cTn-I和BNP在術后T2、T3時點都較術前顯著升高，反映兩組都有心肌損傷的存在，而U組cTn-I和BNP的升高幅度較C組小，說明U組心肌損傷程度比C組輕，心功能受到一定程度的保護。

手術操作本身能直接損傷內皮細胞，導致炎性介質的大量釋放。有學者認為，髖關節置換術中的BCIS發生的機制與聚甲基丙烯酸甲酯單體的毒性作用有關，其介導的I型超敏反應致釋放過敏毒素C3a與C5a入血，出現外周血管擴張，血壓下降[9]；骨髓腔的相對封閉，骨髓泥的加壓技術短時產生極大的髓內壓，會引起髓內薄弱血管破裂，脂肪、骨髓、骨髓屑和骨髓泥入血形成栓子，Byrick RJ[10]認為，栓子誘發血管活性物質及促炎性介質釋放和血流動力學波動。而甲強龍能通過抑制白細胞浸潤，抑制炎癥因子釋放，減少過敏介質C3a與C5a的生成發揮強大的抗過敏作用[11]。研究表明，烏司他丁能穩定溶酶體膜、抑制溶酶體酶釋放、清除氧自由基、抑制炎性介質過度釋放、改善人體微循環及組織灌注，發揮組織器官的保護作用[12-16]。U組加用烏司他丁，加強抑制炎癥介質的釋放，并穩定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成，改善提高心肌收縮力，進一步保護心功能。