腰叢-坐骨神經阻滯麻醉復合全麻對股骨粗隆間骨折患者各時間點血壓、心率變化及術后疼痛程度的影響

鄭州市骨科醫院（450000）焦川

股骨粗隆間骨折（Intertrochanteric fracture of femur，IFF）為臨床常見骨折類型之一，多是因間接外力引起，患者臨床多表現為局部疼痛、患肢活動受限等癥狀，嚴重影響患者身體健康[1][2][3]。動力髖螺釘（Dynamic hip screw，DHS）內固定術為臨床針對IFF患者常用治療手段，麻醉方式多選用全麻（General anesthesia，GA），具有良好麻醉效果，但對交感神經-腎上腺素髓質系統阻滯效果欠佳，易引起機體氧化應激反應，同時可致使機體血流動力學發生紊亂。近年來，隨著可視化技術發展，腰叢-坐骨神經阻滯（Lumbar plexus sciatic nerve block，LPSNB）麻醉已逐漸應用于臨床，但LPSNB復合GA應用于IFF患者能否維持機體血流動力學穩定，仍有待進一步研究。基于此，本研究前瞻性選取我院86例IFF患者，旨在從血流動力學水平變化等層面探究LPSNB復合GA應用價值。分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫學倫理委員會審批，前瞻性選取我院86例IFF患者（2018年9月～2020年8月），按隨機數字表法分成聯合組（n=43）、GA組（n=43）。其中聯合組男23例，女20例，年齡54～78歲，平均（66.03±4.28）歲，體質量指數：18.3～27.4kg/m2，平均體質量指數（22.76±1.46）kg/m2；GA組男26例，女17例，年齡55～79歲，平均（67.28±4.25）歲，體質量指數：18.9～27.6kg/m2，平均體質量指數（23.03±1.44）kg/m2。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選例標準 ①納入：經X線片、MRI、CT等相關檢查確診為IFF；均行DHS內固定術；符合手術及麻醉指征；知情并簽署同意書。②排除：多發性骨折；嚴重惡性腫瘤；認知功能不全；嚴重器質性疾病；過敏體質；凝血功能不全。

1.3 方法 均行DHS內固定術。

1.3.1 GA組 接受GA，麻醉誘導：靜注射咪達唑侖0.03～0.05mg/kg，舒芬太尼3～5μg/kg，丙泊酚1.3～1.5mg/kg；GA誘導；待患者意識喪失，靜注羅庫溴銨0.8～1mg/kg；麻醉維持：氣管插管并連接呼吸機，持續泵注瑞芬太尼4～5ng/ml，丙泊酚3～4ng/ml；手術結束前30min連接自控鎮痛泵，以持續泵注右美托咪定，首負荷劑量：2ml，速率：2ml/h，鎖定時間10min。

1.3.2 聯合組 接受LPSNB麻醉復合GA，GA過程同GA組；LPSNB麻醉：側臥位，患肢朝上，以髂棘高點與脊髓棘突交接點偏患側4～5cm處為穿刺點，找尋神經（超聲引導），若回抽無腦脊液（股四頭肌收縮時），則注入0.5%羅哌卡因10ml；穿刺點：以髂后上棘與坐骨結節處，距髂后上棘6cm處，穿入神經穿刺針（超聲引導下），若足跖屈或背屈、腓腸肌收縮，則固定穿刺點并注入0.5%羅哌卡因10ml；手術結束連接自控鎮痛泵，以持續泵注右美托咪定，首負荷劑量：2ml，速率：2ml/h，鎖定時間10min。

1.4 觀察指標 ①兩組麻醉前、麻醉30min、術畢時血流動力學指標變化，包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。②以視覺模擬評分法（VAS）評分評估兩組術前、術后12h、術后24h疼痛程度，共10分，分值越低，疼痛感越輕。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0分析數據，計量資料用（±s）表示，不同時間、組間、交互作用下以重復測量方差分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學指標 組內對比，不同時間點聯合組MAP、HR水平與麻醉前對比，無明顯差異（P＞0.05），GA組呈下降趨勢（P＜0.05）；組間對比，聯合組麻醉30min、術畢時MAP、HR水平較GA組高（P＜0.05），見附表1。

附表1 兩組血流動力學指標變化對比(±s)

附表1 兩組血流動力學指標變化對比(±s)

注：與同組麻醉前對比，aP＜0.05；與同時間點GA組對比，bP＜0.05。

組別 例數 HR（次/min） MAP（mmHg）麻醉前 麻醉30min 術畢 麻醉前 麻醉30min 術畢聯合組 43 81.14±7.27 79.52±7.35b 79.01±7.51b 90.58±9.74 88.48±9.69b 87.36±9.76b GA組 43 83.01±7.17 70.85±6.23a 71.47±6.47a 93.37±9.62 80.21±9.44a 82.33±9.39a組間 F=9.228，P＜0.001 F=9.653，P＜0.001不同時間點 F=14.089，P＜0.001 F=11.451，P＜0.001組間不同時間點 F=11.543，P＜0.001 F=10.074，P＜0.001

2.2 VAS評分 組內對比，兩組術后12h、術后24h VAS評分逐漸降低（P＜0.05），組間對比，術后12h、術后24h聯合組VAS評分較GA組低（P＜0.05），見附表2。

附表2 兩組VAS評分對比（±s,分）

附表2 兩組VAS評分對比（±s,分）

注：與同組術前對比，aP＜0.05；與同組術后12h對比，bP＜0.05；與同時間點GA組對比，cP＜0.05。

組別 例數 術前 術后12h 術后24h聯合組 43 6.39±0.54 3.25±0.31ac 2.59±0.24abc GA組 43 6.17±0.66 4.14±0.53a 3.31±0.47ab組間 F=21.751，P＜0.001不同時間點 F=110.833，P＜0.001組間不同時間點 F=35.637，P＜0.001

3 討論

隨著我國老齡化加劇，IFF發生率呈逐年升高趨勢，嚴重影響患者的生活質量[4][5]。故臨床應采取有效治療方案，以提高患者生活質量。

DHS內固定術為臨床針對IFF患者常用治療方式，具有術后恢復快、并發癥少等優勢，效果顯著。該術式常用麻醉方式為GA，可有效抑制反射神經中樞神經，減輕患者疼痛感，松弛骨髓肌，但對刺激性傷害阻滯效果不理想，患者術中仍可能發生一定程度應激反應，致使血流動力學發生紊亂、臟器低灌注，嚴重者甚至可造成心肌缺血發生，影響預后[6]。而LPSNB可在超聲引導下，依照超聲圖像進行針尖方向與深度的調整，避免對神經及血管造成不必要損傷，且能對麻藥擴散情況進行實時觀察，保證麻藥完全侵入神經。本研究將LPSNB復合GA應用于IFF患者，數據顯示，聯合組麻醉30min、術畢時MAP、HR水平較GA組高（P＜0.05），由此可見，LPSNB復合GA應用于IFF患者可維持血流動力學穩定。原因分析為LPSNB為局部用藥，對機體交感神經、內臟血管擴張影響相對較小，且在超聲引導下，可精準定位靶神經，并清晰顯示穿刺針走位及麻醉藥物擴散情況，將麻醉藥物準確注入靶神經進而可有效阻斷外周運動及感覺神經將手術所產生的刺激傳導至中樞神經系統，減輕機體應激，維持血流動力學穩定。此外，本研究數據還顯示，術后12h、術后24h聯合組VAS評分較GA組低（P＜0.05）。由此表明，LPSNB復合GA應用于IFF患者可有效減輕術后疼痛感。筆者認為，這可能與LPSNB能有效阻斷外周運動及感覺神經將手術所產生的刺激傳導至中樞神經系統有關。

綜上所述，LPSNB復合GA應用于IFF患者可維持血流動力學穩定，減輕術后疼痛感。