經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療脫垂移位型腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察

廣東省東莞市第八人民醫院骨科醫院（523320）劉宇濤

腰椎間盤突出癥（Herniated lumbar disc，LDH）屬于一種常見的骨科疾病，此類疾病包括多種類型，其中一種比較特殊的疾病類型是脫垂移位型，此類型的病變特征主要表現為脫垂髓核往往會移位到椎體后緣以及椎弓根內側，而受骨結構限制使得在具體行手術治療疾病的時候有比較大的難度[1]。常規對LDH常是采取小切口椎板開窗髓核摘除治療，雖然效果滿意，但是針對的疾病為常見LDH類型，而對于脫垂移位型LDH因為移位的緣故往往難以尋找到合理的手術位置，這樣使得手術實施上需做大切口且手術時間長，引起較大損傷，這不利于患者的康復[2]。而隨著經皮椎間孔鏡技術的臨床應用及推廣，在對椎體疾病的治療中借助椎間孔鏡的輔助也讓患者治療順利實施[3]。經皮椎間孔鏡下髓核摘除術的手術治療方式的優勢是出血量少、手術創傷小及術后恢復快等，本次研究中，收治了60例脫垂移位型LDH患者為研究對象，探討了采取經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療的價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入患者數量60例，患者均為LDH，病癥類型為脫垂移位型，納入時間區間為2019年2月～2020年12月。納入標準：①患者均出現一側腰腿疼痛情況，經CT及MR檢查顯示LDH，且證實病變為脫垂移位型。②患者均無精神疾病及認知障礙，具備良好手術指征。③同患者講解研究目的，征得本人自愿配合，患者也在知情同意書上簽字確認。排除標準：①合并嚴重腰椎管狹窄及腰椎不穩者。②合并腰椎腫瘤病變及結核病患者。③合并凝血功能障礙者。④無法耐受手術治療者。按照隨機數字表法分成兩組：實驗組30例，男18例，女12例；年齡20～55歲，平均（38.12±2.27）歲；病變節段：L3/48例，L4/520例，L5/S12例。對照組30例，男16例，女14例；年齡18～55歲，平均（38.25±2.23）歲；節段：L3/46例，L4/521例，L5/S13例。兩組性別及年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 對照組應用常規小切口椎板開窗髓核摘除術，操作如下：應用氣管插管全麻，取仰臥體位并墊空腹部，在C臂機X線機輔助下確定病變間隙，以病變椎間隙作為中心經后路中心做一切口，切口長度大約是3cm，自切口逐層切開皮膚及皮下組織，借助骨剝以及電刀進行分離，充分顯露關節突以及椎板。操作人員利用椎板鉗將上下椎管的部分下緣咬除，做間隙開窗將硬膜外黃韌帶取出，充分暴露神經根、硬膜囊，利用神經根拉鉤將神經根及硬脊膜朝內側進行牽拉，對神經根及椎管松解度觀察，松解滿意提示減壓結束，借助生理鹽水對切口進行沖洗，止血后置入引流管后將切口逐層縫合，術后應用抗生素抗感染。

實驗組則是應用經皮椎間孔鏡下髓核摘除術，操作如下：應用局麻方式，術前同患者做充分的溝通便于患者依從手術。借助德國Joimax椎間孔鏡手術系統、雙極射頻手術刀為治療器械。取患者俯臥體位，借助C型臂X線機做引導定位，標記后穿刺皮膚，對L5/S1病變節段的進針點間距大約為13cm；L3/4病變節段進針點間距8cm；L4/5病變節段進針點間距11cm。在X線的透視輔助下借助18G的穿刺針穿刺到椎體上下關節前下緣位置，22G的穿刺針放在健脾1/3的位置，沿著導絲做長度大于8cm切口，將切口進行擴張后將7.5cm直徑的工作套管置入。取患者正側位經C臂機X線機自目標位置部位用工作套管做開口處理，借助型號不一的髓核前將髓核組織摘除，摘除完成后借助雙極射頻刀頭做止血處理，對劈裂纖維環進行修整并且觀察神經根波動情況以及硬腦膜情況。術后用抗生素抗感染。

1.3 觀察指標 ①對圍術期的指標進行記錄，進行組間的觀察對比。②術前與術后3個月，應用視覺模擬評分（VAS）評價腰椎疼痛程度，分值范圍為0～10分，分值同疼痛程度呈正比；使用腰椎Oswestry功能障礙指數(ODI評分)評價腰椎功能，分值范圍0～50分，分值越高表明腰椎功能障礙越嚴重。③進行安全性的觀察，對并發癥類型統計，此外計算具體占比。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0軟件做統計學結果分析，計量資料用t檢驗，計數資料用x2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標 附表1為各組圍術期指標數據，實驗組各指標均更優。

附表1 兩組各圍術期指標比較（±s）

附表1 兩組各圍術期指標比較（±s）

組別 n 手術時間（min）術中出血量（ml）下床活動時間（d） 住院時間（d）實驗組 30 70.12±7.85 30.12±4.45 2.23±0.42 6.62±1.03對照組 30 92.25±9.12 88.62±8.11 3.62±0.51 9.12±1.25 t - 13.291 39.509 14.928 10.954 P - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 VAS、ODI評分 實驗組術后3個月VAS評分與ODI評分均低于對照組（P＜0.05），見附表2。

附表2 兩組手術前后VAS、ODI評分變化（±s）

附表2 兩組手術前后VAS、ODI評分變化（±s）

注：與本組術前比較，*P＜0.05。

組別 n VAS評分（分） ODI評分（分）術前 術后3個月 術前 術后3個月實驗組 30 5.26±0.81 2.23±0.41* 25.25±3.25 14.23±1.86*對照組 30 5.18±0.83 3.61±0.47* 25.12±3.21 18.86±2.42*t - 0.528 16.082 0.222 10.479 P - 0.600 ＜0.001 0.825 ＜0.001

2.3 并發癥 在術后發生并發癥的情況上，實驗組僅發生硬脊膜損傷這一并發癥，發生數量為1例，占總數的3.33%，對照組術后發生3例硬脊膜損傷、2例切口感染及1例神經根性痛覺過敏，總發生率20.00%。組間比較差異有統計學意義（x2=4.043，P=0.044）。

3 討論

脫垂移位型LDH是一種特殊類型的病變，典型的表現也是腰部疼痛，對正常生活造成巨大影響，為此需采取合理方式治療[4][5][6]。傳統對疾病的治療上是采取小切口椎板開窗髓核摘除術的治療方式，該方式經較小手術切口入路就能很好地將椎旁的肌肉進行有效的剝除，借助咬骨鉗清除椎板骨質，進行硬膜囊的充分游離，將突出的椎管切除，并且同時將髓核組織一并切除完全，采取這一手術方式的效果滿意[7]。然而該術式若是用于脫垂移位型這一類型的LDH治療，常需要涉及較廣的切除范圍，做較大切口，這樣使得神經根、硬膜囊牽拉明顯，容易使得術后損傷及并發癥發生。

經皮椎間孔鏡下髓核摘除術則屬于一種新型術式，用于LDH的治療上有良好效果。本次研究結果顯示在圍術期的各項指標上均是實驗組顯著優于對照組；術后3個月的VAS評分與ODI評分實驗組顯著低于對照組，術后并發癥總發生率實驗組也顯著低于對照組，這一結果提示新型術式的治療效果滿意。分析原因主要是針對脫垂移位型的LDH患者，在對疾病的治療上應用經皮椎間孔鏡下髓核摘除術的方式無需進行全麻，而是可采取局部麻醉方式，這樣患者在術中可保持清醒的神智，手術操作者能夠隨時詢問患者感受，調節合適操作深度，這樣使得手術效果滿意及有效緩解疼痛不適[8]。此外采取經皮椎間孔鏡下髓核摘除術的手術治療方式也能實現對髓核的充分染色，其中出現退變的髓核組織的顏色為深藍，這樣便于醫師進行觀察，在直視下進行切除使得切除完全，且技術的應用上還借助工作通道進入椎間孔間隙位置，這樣實現有效的治療及完整清除，并且避免對骨質結構的損傷，使得術后患者相關并發癥的發生率降低。

綜上所述，對于脫垂移位型LDH采取經皮椎間孔鏡下髓核摘除術的手術方式治療，具有手術創傷小、術后恢復快及術后并發癥發生率低等顯著優勢，對疼痛緩解滿意，可有效改善腰椎功能，值得推廣。