掌側(cè)鎖定鋼板固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的療效觀察

貴陽市第四人民醫(yī)院（550002）徐鼎 梁偉 李青松 季亮 王祥 張博偉 羅其鑫

橈骨遠(yuǎn)端骨折即為發(fā)生在人體橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折類型，相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示[1]：橈骨遠(yuǎn)端骨折已經(jīng)成為當(dāng)前最為常見的腕部損傷疾病類型之一，基于各種原因近年來該項(xiàng)疾病發(fā)生率均保持增長(zhǎng)趨勢(shì)。當(dāng)前階段橈骨遠(yuǎn)端骨折在人群中的發(fā)生率為26/10000左右，約占所有前臂骨折患者數(shù)量的75%左右，占所有急診患者數(shù)量的16.67%左右[2]。橈骨遠(yuǎn)端骨折患者通過手法復(fù)位、石膏固定等治療方案可取得良好治療效果，然而一旦橈骨遠(yuǎn)端骨折患者屬于不穩(wěn)定性骨折或復(fù)雜性骨折，則此時(shí)接受手法復(fù)位或其他保守治療方案時(shí)其療效不盡如人意，患者后期骨折移位可能性提升的同時(shí)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果不佳[3]。雖然當(dāng)前臨床有關(guān)橈骨遠(yuǎn)端骨折不穩(wěn)定患者的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方案在臨床上仍然存在較多討論，但掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)已經(jīng)成為近年來橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者較為常用的治療方案，本次研究將針對(duì)該項(xiàng)手術(shù)方案的具體療效進(jìn)行細(xì)致的研究和探討，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 設(shè)定研究時(shí)間為2018年1月～2019年4月，研究對(duì)象為骨科橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者60例，依照患者住院號(hào)單雙數(shù)均等分組（n=30）。兩組患者臨床資料信息如附表1所示，具有可比性（P＞0.05）。

附表1 兩組患者臨床資料信息對(duì)比

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者骨折時(shí)間直至手術(shù)治療時(shí)間均≤3d；患者年齡均為40～80歲；患者影像學(xué)檢查結(jié)果均保持尺骨完整；本次研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：檢查結(jié)果顯示為陳舊性骨折、病理性骨折、復(fù)合損傷患者；合并有嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病并導(dǎo)致無法接受外科手術(shù)治療患者；合并有過往肌腱、神經(jīng)損傷并導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能障礙患者；無法順利完成隨訪患者。

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：患者初始骨折背側(cè)成角超過20°、背側(cè)粉碎范圍超過50%或者超過患者干；患者關(guān)節(jié)內(nèi)骨折存在移位、分離且關(guān)節(jié)面臺(tái)階超過2mm；患者橈骨短縮范圍超過10mm且伴有尺骨骨折、骨質(zhì)疏松等疾病癥狀。

1.2 治療方法 對(duì)照組：外固定支架手術(shù)治療：引導(dǎo)患者持仰臥位，將患者患側(cè)手臂外展置于手術(shù)臺(tái)上。臂叢麻醉后于患者患側(cè)手臂做縱形切口，切口以橈骨骨折線4cm處為起點(diǎn)且長(zhǎng)度3cm左右，經(jīng)由患者肱橈肌、腕長(zhǎng)伸肌腱直至橈骨背外側(cè)，確保橈骨背外側(cè)充分暴露。于患者切口遠(yuǎn)端背側(cè)的橈骨、切口近端分別置入螺紋針；于患者第二掌骨背側(cè)再次做0.5cm左右切口（2個(gè)），依次于掌骨基底部與第二掌骨長(zhǎng)軸90°位置、掌骨基底部與手掌45°位置分別置入螺紋針；于患者掌骨遠(yuǎn)端切口和第二掌骨長(zhǎng)周45°位置、掌骨遠(yuǎn)端切口和手掌面45°位置分別置入螺紋針。最后通過針管夾和連接桿對(duì)螺紋針進(jìn)行有效連接。手術(shù)醫(yī)生于C臂X線透視的基礎(chǔ)上通過手法牽引完成解剖復(fù)位，確認(rèn)復(fù)位效果后將連接桿固定，確保螺母擰緊。手術(shù)結(jié)束后于患者針管切口出使用無菌敷料進(jìn)行覆蓋。

觀察組：掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療：引導(dǎo)患者持仰臥位，將患者患側(cè)手臂外展置于手術(shù)臺(tái)上。臂叢麻醉后對(duì)患者上臂進(jìn)行加壓止血。切口選擇以患者患側(cè)手掌側(cè)腕橫紋肌為切點(diǎn)，延伸至橈側(cè)腕屈肌腱和橈動(dòng)脈之間。切開患側(cè)皮膚后將切口向近端延伸4～6cm左右，皮下組織采取鈍性分離以確保患者骨折端充分暴露。此時(shí)清理患者骨折區(qū)域內(nèi)存在的血腫、骨碎片等異物。如果檢查發(fā)現(xiàn)患者骨缺損較為嚴(yán)重，可采取人工植骨手術(shù)補(bǔ)充治療。而后醫(yī)生通過直視完成骨折牽引復(fù)位，確認(rèn)患者骨折尺偏角、掌傾角、橈骨長(zhǎng)度、橈腕關(guān)節(jié)面平整程度均符合解剖復(fù)位要求。醫(yī)生在C臂X線透視下觀察選取此前備好的鎖定鋼板，將骨折斷端固定后觀察固定效果，確認(rèn)骨折已經(jīng)復(fù)位、螺釘置入穩(wěn)定。術(shù)后對(duì)患者切口進(jìn)行清洗。

手術(shù)過程中要求醫(yī)生必須注意各項(xiàng)操作的精細(xì)性，避免對(duì)患者橈動(dòng)脈、正中神經(jīng)造成損傷。如果手術(shù)過程不太順利，則手術(shù)醫(yī)生要注意保障患者呼吸道始終處于通暢狀態(tài)，結(jié)合患者實(shí)際情況選擇吸氧治療，觀察痰液較多的患者可以采取吸痰治療。

兩組患者術(shù)后均接受1年隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo)：包括兩組患者手術(shù)耗費(fèi)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間。②X線檢查結(jié)果：包括兩組患者術(shù)后尺偏角、掌傾角、背伸角。檢查時(shí)間為患者術(shù)前、術(shù)后1年。③腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[5]：使用Gartand-Werley腕關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括優(yōu)秀、良好、一般、較差4個(gè)等級(jí)。評(píng)定時(shí)間為患者術(shù)后1年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有研究數(shù)據(jù)均錄入SPSS24.0軟件接受分析驗(yàn)證，手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后X線檢查結(jié)果均為計(jì)量資料，以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況為計(jì)數(shù)資料，以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示數(shù)據(jù)分析結(jié)果存在差異。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 觀察組患者手術(shù)耗費(fèi)時(shí)間、術(shù)中出血量均高于對(duì)照組（P＜0.05），骨折愈合時(shí)間與對(duì)照組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見附表2。

附表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

附表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別（n=30） 手術(shù)耗費(fèi)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 骨折愈合時(shí)間（d）觀察組 78.72±15.11 95.26±10.64 61.92±11.87對(duì)照組 45.61±12.73 60.92±11.85 62.61±11.77 t 9.179 11.810 0.226 P 0.000 0.000 0.411

2.2 X線檢查結(jié)果 在術(shù)前X線檢查結(jié)果中兩組患者尺偏角、掌傾角、背伸角均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后1年觀察組患者X線檢查結(jié)果顯示尺偏角、掌傾角、背伸角均大于對(duì)照組（P＜0.05）。見附表3。

附表3 兩組患者手術(shù)前后X線檢查結(jié)果顯示（±s）

附表3 兩組患者手術(shù)前后X線檢查結(jié)果顯示（±s）

時(shí)間 組別（n=30） 尺偏角（°） 掌傾角（°） 背伸角（°）術(shù)前 觀察組 18.31±5.42 41.96±6.38 29.95±5.61對(duì)照組 18.15±5.51 41.59±6.27 29.08±5.52 t 0.113 0.227 0.605 P 0.455 0.411 0.274術(shù)后 觀察組 38.86±7.12 71.39±11.54 69.57±7.41對(duì)照組 32.33±7.59 55.96±12.35 55.28±7.76 t 3.437 5.000 7.295 P 0.001 0.000 0.000

2.3 腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 觀察組患者術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率（86.67%）明顯高于對(duì)照組（63.33%）（P＜0.05）。

3 討論

在橈骨遠(yuǎn)端骨折頻發(fā)的當(dāng)下，不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的數(shù)量亦處在不斷增長(zhǎng)的過程中。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示[6]：當(dāng)前不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者已經(jīng)約占所有橈骨遠(yuǎn)端骨折患者量的20%以上。且由于不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者多為老年人，患者在骨折的同時(shí)常伴有骨質(zhì)疏松、身體機(jī)能下降、身體恢復(fù)緩慢等情況，對(duì)不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療效果造成不利影響。同時(shí)研究結(jié)果[7]顯示：不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者如果不能及時(shí)有效的糾正其關(guān)節(jié)移位并確保功能復(fù)位良好的情況下，患者骨折后骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生概率將明顯增高，最終導(dǎo)致患者腕關(guān)節(jié)功能障礙，對(duì)患者身體健康及生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重?fù)p害。亦有研究結(jié)果[8]顯示：橈骨遠(yuǎn)端骨折患者遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面移位范圍一旦超過2mm，則患者關(guān)節(jié)局部承受的應(yīng)力幅度就會(huì)增加50%，患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)由此遭受嚴(yán)重影響。也正因此，確保橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者能夠及時(shí)接受有效質(zhì)量，確保患者關(guān)節(jié)面平整、解剖復(fù)位效果良好、固定效果穩(wěn)定，最終由此實(shí)現(xiàn)患者后期腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者的長(zhǎng)期療效有非常重要的意義。但由于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者在骨折發(fā)生的同時(shí)必然存在橈骨短縮、掌傾角和尺偏角改變的情況，此時(shí)患者骨折移位且解剖結(jié)構(gòu)畸形較為嚴(yán)重，采取保守的手法復(fù)位和外固定治療效果不佳[9]。

恰當(dāng)?shù)墓潭ǚ绞揭约氨M可能降低術(shù)中操作對(duì)患者機(jī)體功能的損傷是確保橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后能夠快速恢復(fù)的關(guān)鍵。本次研究中使用掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者。之所以選擇掌側(cè)入路，原因在于人體掌側(cè)骨面相較于腕關(guān)節(jié)背側(cè)更加平坦，同時(shí)能夠借助掌側(cè)肌腱神經(jīng)較少的優(yōu)點(diǎn)降低術(shù)中操作對(duì)患者腕關(guān)節(jié)肌腱神經(jīng)造成的損傷。研究結(jié)果[10]亦證實(shí)：背側(cè)入路鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者時(shí)患者術(shù)后肌腱黏連等并發(fā)癥的發(fā)生率將明顯增加。且人體橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)骨面整體平整度較高的情況下，更適合于此放置固定鋼板，能夠利用患者旋前方肌對(duì)鋼板表面進(jìn)行有效覆蓋，以此增加鋼板固定的穩(wěn)定效果，避免鋼板對(duì)患者腕部肌腱組織造成刺激。本次研究中還使用了螺紋釘進(jìn)行固定，對(duì)保障患者固定效果的穩(wěn)定性具有積極作用。最終本次研究結(jié)果中觀察組患者手術(shù)耗費(fèi)時(shí)間、術(shù)中出血量均高于對(duì)照組（P＜0.05），其原因在于掌側(cè)鎖定鋼板固定的手術(shù)方案相較于外固定架手術(shù)治療需要清理患者骨折關(guān)節(jié)內(nèi)異物，術(shù)中操作謹(jǐn)慎以避免對(duì)患者腕關(guān)節(jié)組織造成損傷，因此手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)且術(shù)中出血量更高。觀察組骨折愈合時(shí)間與對(duì)照組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組術(shù)后1年觀察組患者X線檢查結(jié)果顯示尺偏角、掌傾角、背伸角均大于對(duì)照組（P＜0.05）。說明掌側(cè)鎖定鋼板治療的情況下患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)恢復(fù)效果更好。有研究結(jié)果[11]顯示掌側(cè)鎖定鋼板固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者對(duì)促進(jìn)患者腕關(guān)節(jié)早期活動(dòng)鍛煉具有積極作用。最終本次研究中觀察組患者術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率（86.67%）明顯高于對(duì)照組（63.33%）（P＜0.05），與其他研究[12]結(jié)果相近，說明掌側(cè)鎖定鋼板固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者在關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)恢復(fù)良好的情況下，其腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果也得到明顯改善。

綜上所述，掌側(cè)鎖定鋼板固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者具有積極效果，患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)移動(dòng)范圍更廣、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更加優(yōu)良，具有積極價(jià)值。