超聲煙霧樣回聲與下肢靜脈血流改變的相關研究

廣東省汕頭市潮南區人民醫院（515144）郭偉濱 林友光

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)以血栓形成、下肢靜脈堵塞為主要臨床特點，并常引起肺栓塞，危及患者的生命，是一種常見的周圍血管疾病[1]。煙霧狀回聲（Smoke-like echo）又稱為自發性聲學造影（spontaneous echo Contrast，SEC）是一種沒有明顯輪廓的心血管腔內可緩慢回旋漂移的呈煙霧樣弱回聲顯影[2]。目前DVT的病因及發病機制尚不明確，若DVT發生未能得到及時發現與處理，從而引發肺栓塞等嚴重并發癥，死亡率非常高[3]。近年來，我國醫學界將下肢深靜脈血栓、肺栓塞的認知從視為罕見病到視為常見病，其中一個重要的原因是生活水平不斷提高使得高血脂、高血糖以及肥胖等逐漸增多。血液的血栓前狀態（prothrombotic state，PTS）易導致血栓，是指由各種因素比如血管內皮細胞、血小板、凝血、抗凝、纖溶系統以及血液流變學等多種因素共同作用，從而引起的止血、凝血、抗凝和纖溶系統功能失調或障礙的一種病理過程[4]。故本研究就下肢靜脈煙霧樣超聲顯像與凝血指標異常關系展開報道，旨在為臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年12月～2020年12月共90例經超聲檢查發現下肢靜脈煙霧樣改變的患者。按照是否發生DVT，將患者分為觀察組（52例）與對照組（38例）。觀察組患者男30例，女22例，年齡在55～77歲，平均 (63.25±5.81)歲，對照組患者男性21例、女性17例，年齡在57～81歲，平均 (65.37±5.29)歲。本研究經醫院倫理委員會批準同意。

1.2 方法 本研究所有患者超聲檢查均由同一名有經驗的超聲醫師進行操作。使用ARIETTA 70 (株式會社日立制作所，東京都，日本)彩色多普勒超聲儀，探頭頻率7～12MHz。囑患者取平臥位，下肢輕度外旋外展，檢查患者股總靜脈；囑患者取俯臥，膝關節微屈，雙足呈輕度外分或中位，放松檢查腘靜脈；囑患者小腿向外稍作旋轉，首先區別動脈和靜脈，其次于脛骨內外側及小腿后方由近及遠掃查脛后、前靜脈、腓靜脈。

1.3 觀察指標 凝血指標：選擇超聲檢查當日或距檢查日期最近的凝血指標化驗結果，包括凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（Fib）、凝血酶原時間（PT）和D-二聚體（D-Dimer）結果。檢查結果中有1項或1項以上異常時，可認定為凝血功能異常。

1.4 統計學方法 所有統計學資料都采用SPSS21.0專業統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，并采用方差分析。所有的計數資料以率(n%)表示，用χ2檢驗，P＜0.001評價為差異具有顯著性。

2 結果

2.1 觀察組患者發病情況 90例患者超聲檢測均可見各段下肢靜脈內中煙霧樣回聲改變。52例觀察組患者中，DVT發病部位為左側20例(38.46%)、右側22例(42.30%)、雙側10例(19.24%)；根據血管堵塞情況分，25例（48.08%）為完全堵塞，27例（51.92%）為不完全堵塞。

2.2 兩組患者的凝血異常及血栓形成情況比較分析 90例下肢靜脈煙霧樣改變患者中，觀察組患者52例，對照組患者38例，發現血栓者明顯多于未發現血栓者，差異有統計學意義。觀察組凝血異常者38例，占比73.08%；對照組凝血異常者12例，占比31.58%。

2.3 兩組患者凝血指標比較分析 兩組患者的凝血指標（TT、Fib、PT、D-Dimer）比較差異有統計學意義，詳情見附表。

附表 兩組患者凝血指標比較分析

3 討論

超聲檢查時出現煙霧狀回聲，最初被認為是心房的特征性表現，在后來的臨床工作中人們發現其他血管也可出現煙霧狀回聲[5]。當紅細胞凝集在一起時，超聲可見點狀的弱回聲影響，此即煙霧狀回聲，其可隨呼吸產生進退現象，加強探頭壓力時，回聲影像消失。國外有研究報道[6]，在血流剪切力的作用下，纖維蛋白等帶正電荷的大分子物質與帶負電荷紅細胞相互作用，抵消了紅細胞之間的排斥作用，引起紅細胞的聚集，產生煙霧狀回聲。同時還有研究表明[7]，當血管管徑越粗，血流越慢時，紅細胞更容易聚集，因此更易產生煙霧狀回聲。尤其在股靜脈等下腔靜脈中，管徑寬流速慢，且多位于體表表淺部位，僅此更容易形成煙霧狀回聲。

血栓前期是指機體可能形成血栓的狀態，是多種因素引起血凝與纖溶系統調理失衡的病理表現。有研究指出[8]，出現煙霧狀回聲即為血栓前期的標志之一。本研究發現，90例下肢靜脈煙霧樣改變患者中，查到血栓形成者52例，未查到血栓形成者38例，發現血栓者明顯多于未發現血栓者，與之前的研究結果一致。目前，臨床最常用的纖溶指標為D-Dimer，其穩定性好、敏感性高，可反映凝血的活化，D-Dimer的增加間接的反映了血液的高凝狀態及可能形成血栓的危險因素[9]。Fib是一種急性反應蛋白，在炎癥或創傷狀態下均可增高，是血栓形成的重要步驟之一[10]。TT與PT也是臨床常用的凝血指標，直接反映了凝血酶與凝血酶原的含量與活性。本研究結果發現，相比于對照組，觀察組的各項凝血指標均升高，提示更容易形成血栓。但同時本研究也發現，并非所有形成血栓的患者凝血指標都有異常。在本研究中，觀察組14例患者的凝血指標并未出現明顯異常，表明單純的凝血指標檢測并不能代替影像學檢查，當患者有腦卒中或長期臥床病史等DVT高危因素時，應及時行彩色多普勒超聲檢查，避免血栓形成或脫落后對機體造成進一步的損傷。

綜上所述，超聲靜脈煙霧樣回聲改變可反映下肢靜脈的血流情況，提示患者血流呈高凝狀態，可作為靜脈高凝狀態的參考指標，指導臨床治療。當患者有發生血栓的高危因素時，不僅要觀察實驗室血凝指標，還要結合彩色多普勒超聲檢查下肢靜脈，是否存在煙霧狀回聲，以確認患者是否正處于高凝狀態，進一步排除有無其他部位血栓形成的可能。