老年膝骨性關節炎患者人工單髁關節置換術后的康復指導

林 琳

骨性關節炎患者大多是中老年人群，有數據顯示約50%的骨性關節炎患者關節退變發生在內側間室［1］。世界衛生組織（World Health Organization）將65歲以上人群定義為老年期，隨著社會進步和醫療保健衛生的完善，人均壽命延長以及老齡化現象加劇，有研究對老年患者數據深度分析后重新定義老年期年齡為75歲以上［2，3］。對于中晚期內側間室退變的老年骨性關節炎患者而言，由于身體功能衰退且常合并多種內科疾病，其圍手術期并發癥和病死率要高于正常人群，單髁膝關節置換術具備手術創傷小，快速康復等優點，同全膝關節置換手術（total knee arthroplasty，TKA）相比，減少了圍手術期并發癥和病死率。正確的膝關節康復鍛煉計劃有助于老年患者膝關節功能更好更快地恢復，提高生活質量，減少圍手術期的并發癥和病死率［4-6］。目前對于老年骨性關節炎患者單髁置換圍手術期患膝的功能康復方法研究較少，該研究比較75歲以上膝骨性關節炎患者人工單髁關節置換不同功能康復方法的效果，為老年單髁關節置換患者快速康復提供指導建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇筆者所在醫院2007年4月—2017年6月收治的年齡>75歲，應用Oxford第三代人工單髁關節治療膝內側間室骨性關節炎患者73例作為研究對象，男36例，女37例；年齡（77.16±2.57）歲，病程（5.23±3.41）年。CPM聯合運動療法組35例，男女比17∶18，年齡（75.34±3.49）歲，病程（4.89±4.57）年；運動療法組38例，男女比19∶19，年齡（76.13±2.15）歲，病程（5.14±2.09）年。納入標準：（1）年齡75歲以上患者；（2）術前影像學評估僅為內側間室退變的患者；（3）術前膝關節活動度＞90°，內翻畸形＜15°，屈曲畸形＜15°。排除標準：（1）術中探查前交叉韌帶功能不全的患者；（2）全膝關節炎性病變的患者；（3）嚴重骨質疏松患者。

1.2 方 法

1.2.1 手術方法 所有手術均由同一名資深骨科醫師主刀，該組患者全部采用第3代Oxford活動半月板型單髁假體。患者采用全麻麻醉，手術步驟均按照標準UKA操作手冊實施［7］；切口從髕骨內側中點斜向外至脛骨結節內上（長約6～8 cm），采用髕旁內側入路顯露膝關節內側間室，術中不脫位髕骨，常規探查確認內側間室軟骨病變，交叉韌帶完整性和股骨滑車磨損情況；切除內側半月板，清理周緣增生骨贅，采用脛骨髓外定位方式行脛骨截骨，測量切下的脛骨平臺，以確定脛骨假體的尺寸；股骨行髓內定位（在后交叉韌帶止點前約1 cm處），先行后髁截骨，再研磨股骨髁，股骨研磨從1 mm開始逐漸增加致屈伸間隙平衡；按照假體試模確認無撞擊，內外翻應力試驗示膝關節穩定，沖洗骨面，安裝假體，骨水泥固定后安裝聚乙烯活動襯墊，再次確認襯墊無撞擊和旋轉；松止血帶，電刀充分止血，關節周圍注射雞尾酒后逐層縫合手術切口，手術常規放置引流管，術后24 h內拔除引流管。

1.2.2 術后功能鍛煉 統計術前患者股四頭肌肌力，術后股四頭肌肌力恢復到3級的時間，術后患者屈膝到90°的時間。術后股四頭肌肌力1 d記錄2次（記錄時間為上午11：00和下午17：00，若上午肌力恢復則記錄為0.5 d，記錄時間從術后第1天開始）。術后患者屈膝度數1 d記錄2次（記錄時間為11：00和17：00，若上午膝關節屈膝達到90°則記錄為0.5 d，記錄時間從術后第1天開始）。

根據患者術后功能鍛煉方法隨機分為CPM聯合運動療法組（35例）和單純運動療法組（38例）；單純運動療法組術后逐步實施患者肌力、關節活動度及部分負重和行走訓練；CPM配合運動療法組患者在行運動療法的同時術后第1天采用關節持續被動活動（continuous passive motion，CPM）。

股四頭肌功能訓練：股四頭肌非負重直腿抬高訓練，早中晚各3組，20次/組。

CPM訓練方法：從15°～30°開始，速度緩慢，20 min/次，2次/d，平均每1～2 d增加5°～10°。

運動療法包括：（1）肌力訓練：術后第1天開始行直腿抬高訓練，訓練股四頭肌肌力，記錄股四頭肌肌力達到3級的時間，以患肢可自主抬離床面為準；（2）踝關節背伸訓練：術后囑患者自主行踝關節背伸活動，以預防下肢并發癥的發生；（3）膝關節伸直訓練：術后膝關節伸直滯缺患者給予患者患膝壓沙袋或跟腱墊高以使膝關節懸空的方法行伸直訓

練；（4）關節活動度訓練：術后第1天開始，患者自行屈曲膝關節，以利用小腿自重逐步增加膝關節屈曲活動度或者患者坐床邊，患膝自然屈曲，利用健側下肢給患肢加壓的方式增加膝關節屈曲活動；（5）部分負重和行走訓練：術后股四頭肌肌力達3級以上即可下地，在助行器幫助下部分負重和行走，助行器一般建議使用6周。

1.2.3 膝關節HSS評分 采用膝關節HSS評分（Hospital for Special Surgery knee-rating）評價患者術前，術后1周和3個月關節疼痛、關節功能、活動度、肌力、畸形情況。

1.3 統計學方法采用SPSS 17．0統計軟件包進行數據統計。計量資料用（±s）表示，2組間比較采用獨立性t檢驗分析，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組術后肌力與功能恢復情況比較CPM聯合運動療法組和單純運動療法組術前患者股四頭肌肌力，術后股四頭肌肌力恢復到3級的時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。CPM聯合運動療法組和單純運動療法組術后屈膝到90°和120°時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 2組術前術后肌力恢復比較（±s）

表1 2組術前術后肌力恢復比較（±s）

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表2 2組術后屈膝到90°和120°時間比較（±s，d）

表2 2組術后屈膝到90°和120°時間比較（±s，d）

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2.2 2組HSS評分比較CPM加運動療法組術前HSS評分42.13～56.5分，平均（50.77±3.91）分；術后1周41.27～67.13分，平均（52.97±7.39）分；術后2周64.75～81.13分，平均（71.99±5.12）分。單純運動療法組術前HSS評分40.25～60分，平均（49.78±4.38）分；術后1周45～61.13分，平均（53.64±4.85）分；術后2周54.75～82.75分，平均（72.08±6.29）分。CPM加運動療法組和單純運動療法組術后1周和術后2周分別行獨立t檢驗，兩者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

老年骨性關節炎患者病程多在5年以上，較年輕患者恢復時間長，關節周圍肌肉，尤其股四頭肌肌肉會發生不同程度的萎縮，影響患者的下地行走和膝關節的動力穩定性，也對患者術后屈膝活動度的快速恢復造成影響［8，9］。有研究報道股四頭肌肌力是維持膝關節穩定的重要動力因素，當肌力下降至正常值的60%時，患者下蹲過程中就會發生膝關節不穩［10，11］。通過主動功能鍛煉和被動機械鍛煉及時實現股四頭肌肌力的快速恢復和膝關節活動度的短期最佳化，加快了患者術后下地時間和增加患者活動量，對于75歲老年骨性關節炎患者而言，大大減少了圍手術期并發癥的發生率［12］。

國內外對于TKA手術術后的功能康復文獻報道較多，大部分文獻認為CPM聯合運動療法比單純CPM訓練或單純運動療法對改善膝關節的功能，恢復下肢負重及行走能力效果更為顯著［13，14］。對于單髁關節置換患者術后康復鍛煉的指導報道較少，部分文獻僅報道了單髁術后康復速度優于TKA術后［15-17］。關節周圍肌肉萎縮、肌腱和韌帶攣縮或粘連是導致術后關節活動度差的主要原因，術后早期運動功能鍛煉可改善膝關節周圍肌肉的血液循環，防止肌萎縮，并可改善膝關節周圍肌肉及軟組織的平衡協調性。有研究報道機械作用力可以調節新形成的膠原纖維的方向和生長，術后盡快的功能鍛煉可以調整纖維的生長方向，有利于患膝康復到最大范圍。同時相關文獻還報道早期開始物理治療會縮短住院日，只要治療方案適當，并不會增加假體感染、髕骨半脫位、脛骨裂縫等不良反應的發生率，反而會降低深靜脈血栓等不良反應的發生率，因此術后盡快開展膝關節的功能康復鍛煉是有必要的［16，18］。

目前快速康復外科理念在UKA置換手術圍手術期發揮了良好的作用，快速康復外科理念在要求有系統科學的護理康復方法的同時，還要求針對不同患者進行“個性化”治療［19-21］。

隨著外科技術的不斷發展，假體設計和手術適應證的不斷完善。與TKA手術相比，UKA手術患者心理接受程度高，手術時間短，創傷小，出血量少，術后患者康復時間短，功能恢復快，術后并發癥風險發生率低，具有較高的關節手術遺忘率［22，23］。既往有大量文獻研究TKA圍手術期患膝功能鍛煉方法，對于高齡單髁患者圍手術期功能鍛煉指導的研究較少。老年患者在圍手術期較普通患者而言，更容易出現手術相關并發癥和較高的病死率；該研究發現老年單髁患者術后的功能鍛煉需要有助于早期的康復，術前的股四頭肌鍛煉更可以減少患者術后臥床時間。老年患者對于功能鍛煉思想的接受度和依從性較差，關節外科醫師在臨床工作中外科手術占用了大量時間；而護士可以給予高齡患者鍛煉培訓和指導，及時記錄患者各時間段的肌力及HSS評分情況，在與老年患者溝通以及監督患者按時功能鍛煉方面有很大優勢。