張伯禮教授治療穩定性冠心病70例的辨治及用藥分析

熊可，黃明，呂玲，李霄，李霖，張晗

（天津中醫藥大學，天津 301617）

據《中國心血管病報告2018》數據顯示，中國心血管病患病率仍持續上升[1]，心血管疾病居致城鄉居民死亡疾病的首位[2]。其中冠心病是心血管疾病中患病率除腦卒中外最高的一種，而穩定性冠心病（SCAD）是指除急性冠脈綜合征以外的各種冠心病類型，是冠心病主要的臨床類型[3]，其主要臨床特點是病史長、臨床癥狀相對平穩，但存在潛在的心肌梗死和心血管死亡風險，嚴重影響人們的生活質量。張伯禮教授是著名中醫心血管病專家，長期從事中醫藥防治心血管疾病和中醫藥現代化研究，從事中醫臨床事業五十余載，對多種心血管疾病有獨到的見解和豐富的臨床經驗。筆者采用數據挖掘的方法對張伯禮教授臨床治療穩定性冠心病有效病例的方藥進行分析研究，結合跟診學習心得體會，初步總結張教授治療穩定性冠心病的經驗。

1 研究方法

在張伯禮教授門診收集符合穩定性冠心病診斷的初診患者，診斷標準參考《2010慢性穩定性冠心病管理中國共識》[3]《2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease》[4]《2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease》[5]和《中醫內科學》[6]相關內容、冠心病中醫證候要素特征性條目的專家調查[7]及8 129例冠心病患者證候學臨床調查[8]制定證候要素判斷標準。制定CRF量表記錄病例資料，建立四診信息及中藥數據庫，采用SPSS19.0和SPSS modeler14.0統計軟件對病例資料進行數據分析和數據挖掘。

2 研究結果

2.1 證型、證素分布

2.1.1 證型分布 70例患者證型主要分布在氣陰兩虛血瘀證（18例）、氣虛痰瘀證（14例）和氣陰兩虛，痰瘀互結證（12例）。

2.1.2 證素分布 證素是指中醫證的基本要素，即辨證所要辨別的本質，是具體的診斷單元。統計70例患者的證素，病性證素主要分布在血瘀（66次）、氣虛（55次）、陰虛（48次）、痰濁（31次）。運用網絡圖對病性要素進行分析可見氣虛兼血瘀（53次）、陰虛兼血瘀（46次）、氣虛兼陰虛（36次）、血瘀兼痰濁（33次）等兼夾并發證素。

2.2 組方用藥分析

2.2.1 中藥頻數統計 對處方中單味中藥進行統計，可見共用中藥115種，使用總頻次1 143次，使用頻數大于10次的中藥36味，共使用948次，占總頻次的80.75%，其中使用次數前10位的藥物有丹參（69次）、郁金（68次）、延胡索（47次）、茯苓（46次）、葛根（46次）、降香（45次）、五靈脂（40次）、麥冬（31次）、杜仲（30次）、女貞子（30次）。

2.2.2 中藥功效統計 結合中藥分類及張教授臨床用藥特點對中藥功效進行分析，將益氣、滋陰、溫陽、養血藥歸入補虛藥。統計分析功效可知，活血化瘀藥（30%）、補虛藥（26%）、化痰祛濁藥（18%）、清熱解毒藥（11%）、安神定志藥（9%）、理氣導滯藥（4%）、其他（2%）。其中使用前50位中藥中活血化瘀類主要包括丹參、郁金、延胡索、降香、五靈脂等，補虛藥類包括麥冬、杜仲、女貞子、墨旱蓮、白術等，化痰祛濁類包括茵陳、蒼術、萆薢、蠶砂、半夏等，清熱解毒類包括知母、苦參、黃連、黃芩、生地黃等。

2.2.3 用藥關聯分析 對處方中出現的113種中藥（除出現頻率達97%的丹參、郁金）進行中藥配伍關聯分析，規定最小支持度為20%，最小置信度為85%，最大前項數（中藥數）為2，結果得出121條關聯規則，部分結果見表1。

2.2.4 組方規律分析 對出現頻數大于10次的36味中藥進行聚類分析，展示藥物之間的組方規律。36種中藥可分為7類：1）丹參、郁金、延胡索、葛根、五靈脂、降香。2）蒼術、茵陳、萆薢、半夏、牛膝。3）女貞子、墨旱蓮、苦參、麥冬、佛手、龍齒。4）黨參、茯苓、白術、桑枝、杜仲、生牡蠣。5）首烏藤、黃精、玉竹、北沙參。6）當歸、三七、川芎、夏枯草。7）黃連、黃芩、生地黃、知母、天麻。

表1 關聯規則分析部分結果Tab.1 Association rules analyze partial results

2.3 證型與常用中藥關系分析 70例患者的證候類型與常用中藥之間的關系結果見表2。所有證型中丹參、郁金、葛根、延胡索、降香的使用頻率均較高（在各個證型下響應率均＞2.90%）。除以上常用藥物外，不同證型下藥物使用有一定差異。氣陰兩虛血瘀型中使用頻次較高的中藥包括杜仲、女貞子、墨旱蓮、五靈脂、麥冬等益氣養陰、活血化瘀藥。氣虛痰瘀型中使用頻次較高的中藥包括蒼術、茵陳、牡蠣、黨參、夏枯草、半夏、萆薢等益氣化痰藥。氣陰兩虛痰瘀互結型中使用頻次較高的中藥包括五靈脂、龍齒、麥冬、黃精、女貞子、墨旱蓮、蒼術、萆薢、茵陳等益氣養陰、活血化瘀、化痰祛濁藥。陰虛血瘀型中使用頻次較高的中藥包括麥冬、龍齒、女貞子、墨旱蓮、牡蠣、三七、五靈脂等滋陰、活血藥。痰瘀互結型中使用頻次較高的中藥包括茵陳、蒼術、萆薢、五靈脂、牡蠣等活血化瘀、化痰祛濁藥。氣虛血瘀型中使用頻次較高的中藥包括黨參、茯苓、五靈脂、三七、龍齒、杜仲、夏枯草、當歸等益氣、活血化瘀藥。氣陰虧虛型中使用頻次較高的中藥包括女貞子、墨旱蓮、麥冬、黨參、牡蠣等益氣養陰藥。

表2 證型和常用中藥統計結果Tab.2 Statistical results of syndrome types and commonly used traditional Chinese medicines 次（%）

3 討論

本研究運用數據挖掘的方法客觀地對張伯禮教授治療穩定性冠心病的遣方用藥進行了分析，進一步挖掘總結名家的辨治策略及用藥經驗。

3.1 謹守病機要素，活用君藥 中醫認為穩定性冠心病是一個可涉及寒凝、氣滯、血瘀、痰濁等多種病理產物的動態演變過程，最終形成虛實夾雜之證。本虛是發病基礎，病本在心，心為君主之官，主身之血脈，以榮養肌體，當其功能減退時則脈道閉塞，血行不暢，甚則瘀滯以生內邪；腎為先天之本，主津液、藏精，調節水液代謝，當其功能減退時津、精匱乏，不容五臟，水液停滯，變生他邪；脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣機升降之樞，功能失常則氣血運化失常，痰瘀內生。研究結果中病性要素分布以血瘀、氣虛、陰虛、痰濁為主，與本病病機基本相符。

在治療時對氣虛為主的患者常黨以參與茯苓相配使用，茯苓健脾和胃、利水滲濕、寧心安神，黨參補中益氣，兩藥合用，健脾益氣，恢復脾胃的運化功能；白術補脾燥濕，行氣利水，與茯苓合用增強脾胃運化水濕功效。三藥臨床常聯用，取四君子湯之意，治以甘溫益氣健脾，使氣血生化有源，滋養心脈，因四君中的人參性味溫燥，恐其傷陰，故張教授在臨床上常用性平的黨參代替人參，益氣而不傷陰。對陰虛為主的患者常用女貞子配墨旱蓮，女貞子滋陰補肝腎，墨旱蓮養陰益腎，兩藥合用取二至丸滋補肝腎之陰之效，腎精充盛則可榮養心脈治其本，女貞子與墨旱蓮也常與苦參合用，加強滋陰清熱的作用，使郁熱得解。對痰濁內盛的患者常用化痰濕之藥，如茵陳與蒼術相配使用，茵陳清熱利濕，兼能散血中郁熱，蒼術燥濕健脾，條暢氣機，兩藥合用可清熱利濕，化痰祛濁。亦常用蒼術配萆薢，蒼術燥濕化痰，萆薢淡滲利濕，兩藥合用分消痰濕，使邪可從小便去，三藥合用加強化痰濕之功效。

3.2 治標用藥固定，通用隊藥 張教授認為穩定性冠心病的“標實”以瘀為基礎，心脈瘀阻，氣機不暢，則生他邪，氣虛、陰虛、痰濁皆可致瘀，特別是近年來瘀血兼挾痰濁比例明顯增加[9]。在此基礎上，張教授發揚張仲景“血不利則為水”的理論，提出“水不行亦可為瘀”的痰瘀學說[10]，認為痰濁和血瘀均為陰邪，是津血離經不歸而成，質稠難消，兩者常膠結為患[11]。瘀血搏結痰濁是本病發病的重要因素，所以張教授在臨床治療時通用活血化瘀法，常丹參與郁金配對使用，丹參活血祛瘀、養血安神，有“丹參一味，功同四物”之稱；郁金長于理氣活血解郁，涼血破瘀止痛，既能活血，又能行氣，兩藥合用活血行氣，故能治氣血瘀滯之證。降香、五靈脂、延胡索三藥互為藥隊，降香辛香宣透，長于行氣；五靈脂性溫，具有溫通血脈而止痛的效果；延胡索行氣活血止痛，以止痛見長，三藥合用溫通心脈，止痛寬中。

3.3 數據挖掘的局限性分析 數據挖掘方法現已成為研究名老中醫臨床經驗的常用工具，但其方法仍然處于初步探索階段，存在著一定的缺陷和不足。

首先，每種數據挖掘的算法都存在其優勢和局限，使用單種方法很難全面分析中藥在方中的貢獻及作用，如單純使用頻數分析只能體現用藥頻數，簡單關聯分析中的支持度和置信度的設置存在一定的主觀性，沒有衡量的權威標準，大多是根據個人經驗來確定[12]。因此在探索分析時可多種方法聯用以期能更全面、更準確的總結臨床經驗。其次，數據挖掘得出的結論有部分與臨床應用存在一定的差距，如運用關聯規則分析用藥規律共得121條結果，但與臨床經驗及中醫理論相符的結果，產生了大量的無效數據，不能真正體現名老中醫的臨證經驗，還需后期對計算結果賦予中醫理論，對探索結果進行優化、提煉，才能真正運用于臨床。

4 結論

通過數據挖掘方法對張伯禮教授門診的穩定性冠心病病例進行分析發現其病機多以本虛為基礎，標實為主要致病因素，本虛以氣虛、陰虛為主，標實以血瘀、痰濁居多，臨床常見虛實夾雜之證。張伯禮教授治療穩定性冠心病時常謹守病機，活用君藥，治標用藥相對固定，通用隊藥。但機械且單純的數據挖掘不能全面體現用藥規律，需對方法及結果進行進一步的優化提煉，使結果能真正用于臨床。