經口腔前庭腔鏡下甲狀腺腺葉切除學習曲線和62例手術經驗*

梁文豐 湯治平 周建平 廖子聰 蘇遠航

廣東省中山市博愛醫(yī)院普外科 528400

微創(chuàng)、無瘢痕的理念在甲狀腺手術中日益受到重視。自國內2011年王存川等[1]報告了經口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(Transoral endoscopic thyroidectomy vestibule arapproach，TOETVA)以來，由于具有體表無切口、利于中央?yún)^(qū)淋巴結清掃、無前胸皮下疤痕不適等優(yōu)點[2]，TOETVA得到甲狀腺外科醫(yī)生和患者喜愛，特別是近2年來，國內經口腔前庭腔鏡甲狀腺手術在各中心得到開展，但是，由于腔鏡下手術狹小空間和甲狀腺背側復雜的神經、血管和旁腺結構，學習曲線各不相同，我中心在多年經乳暈入路腔鏡甲狀腺經驗上，并于2019年開始逐漸開展經口前庭腔鏡甲狀腺手術，使用自制的“帽檐Trocar”和喉返神經隧道技術聯(lián)合，可明顯減少手術步驟，減少手術時間，學習曲線為16例后進入平穩(wěn)期，現(xiàn)將經驗分享如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年7月—2020年7月在我院行經口腔前庭腔鏡下甲狀腺手術62例病例，其中男17例，女45例，年齡27～52歲，甲狀腺病灶結節(jié)大小(2.1±0.8)cm，BMI 22.9±6.51，患者入院后行常規(guī)甲狀腺彩超、頸部CT，甲狀腺功能及常規(guī)術前檢查。

1.2 手術方法

1.2.1 制作“帽檐Trocar”：采用加長型10mm的Trocar，如圖1A所示，將穿刺器的前端用剪刀剪掉2/3圈，剩余的部分邊緣電刀擦摩擦邊緣，避免銳利邊緣造成副損傷，修剪的長度a段為帽檐部位，起到支撐皮瓣作用，b段為門齒至下頜骨長度。注意，帽檐與Trocar進氣口方向一致，自制的帽檐Trocar在手術中協(xié)助建腔示意圖見圖1B。

圖1 經口腔前庭腔鏡甲狀腺腺葉切除手術

1.3 觀察指標 回顧性采集病例信息及觀看手術錄像，記錄建立手術操作空間(建腔)時間，切斷峽部開始至腺葉切除時間，通過兩組時間做點狀圖和時間曲線，觀察拐點，在拐點之前為技能掌握期，之后為熟練期，分別統(tǒng)計技能掌握期的建腔時間和腺葉切除時間，記錄手術并發(fā)癥：中轉、喉返神經、甲狀旁腺短暫以及永久損傷率、氣管損傷、切口感染相關情況。

2 結果

2.1 一般結果 62例經口腔前庭腔鏡甲狀腺順利完成，無中轉開放手術，前2例為先經乳暈入路腔鏡下完成頸前空間分離，然后在口腔前庭建立穿刺器，腺葉切除及縫合在口腔前庭操作中完成。

2.2 學習曲線 根據(jù)曲線觀察，16例前建腔時間和腺葉切除時間呈明顯下降趨勢，16例為轉折點，前16例為技能掌握期，后46例為熟練期，兩期之間一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。分別對建腔時間和腺葉切除時間做學習曲線(見圖2)。

表1 兩期一般資料對比

圖2 經口腔前庭腔鏡甲狀腺腺葉切除學習曲線

經口腔前庭腔鏡甲狀腺學習曲線：觀察到16例時，建腔時間和腺葉切除時間均達到下降和平臺期轉折點，藍色點和曲線為建腔時間，紅色點和曲線為腺葉切除時間。

2.3 手術相關結果 兩個時期的建腔時間和腺葉切除時間對比差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，短暫喉返神經損傷分別2例，經過3個月后恢復正常發(fā)音，無永久喉返神經損傷，甲狀旁腺功能短暫性低下分別為3例、4例，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。技能掌握期1例切口感染，熟練期無切口感染，術后引流時間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩期手術相關結果

3 討論

經口入路腔鏡甲狀腺最早由Wilhelm等[3]于2008年完成，術式經歷了從經口底到口腔前庭、頜下等改進和多元化[4]，我國學者最早關于該術式研究為我中心湯治平教授與郭培義教授于2009年11月—2011年5月進行的新鮮尸體手術實驗和解剖研究[5]。當時入路為經口底，考慮到創(chuàng)傷和上門齒阻礙影響手術操作以及國人難以接受等因素，直接制約該術式開展，自王存川等[1]在Wilhelm報道式的基礎上，將口底觀察穿刺孔切口轉移到了口腔前庭部位，建立了經口腔前庭人路腔鏡甲狀腺切除術(TOETVA)，我中心于2019年7月，在口腔和頭頸外科醫(yī)生協(xié)助下，完成第1例經口腔前庭腔鏡下甲狀腺手術，至該稿完成時，我中心已完成126例，在該手術開展過程中，結合我中心既往對腔鏡甲狀腺研究[6]，分析經口前庭腔鏡甲狀腺學習曲線和手術經驗分享。據(jù)國外學者Renan Bezerra Liraa研究報道[7]，經口的學習曲線為15例，國內學者也有報道學習曲線需40～50例后到達熟練期[8]，為而我中心研究，學習曲線拐點為16例，和國外學者研究基本一致。但是，每一種手術的學習曲線和術者手術經驗和學習能力有關，不能統(tǒng)一作為各個單位開展的參考值，需在同等的腹腔鏡經驗和甲狀腺手術經驗上方可作為參考。在甲狀腺手術中，很多因素影響手術時間，每一例手術切除范圍不一致，清掃淋巴結范圍和難度不一，單純使用總手術時間來分析學習曲線存在較大誤差，經口前庭腔鏡甲狀腺手術主要分為三個步驟：建腔，甲狀腺手術部分和關閉切口重建階段。關閉切口重建為簡單腔鏡操作，不影響該術式學習曲線，因而我們將手術分為建腔和腺葉切除分別統(tǒng)計手術時間來研究學習曲線，在建腔過程，我們可以看到，前16例建腔時間逐漸下降，前期采用皮膚懸吊等方法，在第6例的時候我們研究出一種新的自制“帽檐Trocar”，改進了建腔的方法，采用了自制的“帽檐Trocar”建腔，該方法可明顯縮短建腔時間。腺葉切除時間觀察時間轉折點也為16例左右，經過前16例和后46例的建腔時間和腺葉切除時間數(shù)據(jù)進行t檢驗分析，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，而手術并發(fā)癥方面，兩者差異無統(tǒng)計學意義。

在經口前庭腔鏡甲狀腺手術中，我中心總結出兩個重要經驗分享，在建腔階段，經查閱文獻，目前均使用頸前皮膚懸吊方法協(xié)助顯露空間[2]，該方法增加了手術步驟，且空間顯露仍不滿意，我中心采用的是自制的“帽檐Trocar”，經研究，該穿刺器的使用可明顯縮短手術時間，能更好建立頸前腔隙，具體論文將近期發(fā)表。我們采用的是加長型的Trocar修剪，門齒距下頜骨的距離為b距離，a則為帽檐的長度，現(xiàn)階段暫無現(xiàn)成產品，可在加長型Trocar上自制，在制作過程中注意進氣孔朝上方向制作帽檐，使用剪刀修剪出圖1A效果。手術時，距下唇系帶前方牙齦根部1cm 切開口腔黏膜，斜行電刀向深部游離達下頜骨骨面轉折處，注射膨脹液后予分離鉗及薄剪分離頜下初始空間，分離完畢后予修剪好的Trocar帶芯，輕柔向下穿刺，一般直接穿刺到底，但需把握層次，層面在頸闊肌和帶狀肌之間的疏松間隙，退出Trocar芯后，置入30度鏡觀察，此時由于扶鏡手下壓，而下頜骨則為支點，帽檐部分(a段)在頸前皮膚起到支撐作用從而建立起初始空間，在仔細辨認結構下，近處使用電勾，遠處使用超聲刀分離頸前皮瓣。

綜上所述，我中心經口甲狀腺手術的學習曲線為16例，聯(lián)合帽檐Trocar和喉返神經隧道技術應用，可縮短手術時間，提高手術安全性，值得臨床推廣，建議有腹腔鏡手術經驗和其他腔鏡甲狀腺手術經驗前提下開展。