全耳內鏡下中耳乳突部術后真皮基質充填術腔的臨床分析

王博琛，劉彩鵬，虞幼軍，陳抗松，鄒團明

（1.佛山市第一人民醫院耳鼻咽喉科//廣東省聽覺與平衡醫學工程技術研究開發中心， 廣東 佛山528000；2.廣州市紅十字會醫院耳鼻咽喉科，廣東 廣州 510220）

耳內鏡最初僅作為顯微鏡的輔助工具，多用于觀察中耳解剖結構、評估病變是否殘留[1]。隨著內鏡高清設備發展和手術操作技術的日益完善，耳內鏡手術逐漸成為中耳手術的選擇之一。由于耳內鏡微創手術理念，傳統周邊配套的研究相對滯后，骨粉、顳肌筋膜與乳突骨膜等需較大傷口的取出的材料使用相對減少。并且自體材料其仍有一些缺點，如可引起供區的疼痛、增加供區感染可能、取材少且困難等。針對此缺點，生物工程材料也逐漸從動物實驗應用于臨床[2-4]。脫細胞真皮基質作為生物工程材料，廣泛應用于臨床，主要用于傷口的修復以及重建[5-6]，已證明其安全性及有效性。但全耳內鏡下乳突部手術術后真皮基質充填術腔的臨床研究鮮有報到。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019年6月 至2020年11月收治的27例經全耳內鏡下乳突部膽脂瘤手術患者的臨床資料，其中男11，女16例，年齡20～56 歲，平均年齡37.3 歲。病史2年到14年，主訴癥狀主要為耳溢液、聽力下降、耳鳴。耳內鏡檢查提示：單純鼓膜松弛部穿孔18例，單純緊張部大穿孔7例，既有松弛部穿孔又緊張部穿孔者2例。

病例納入標準：術前完善的聽力學檢查，顳骨高分辨率CT 提示乳突腔存在病變，中耳MRI 檢查提示乳突病變為膽脂瘤且術中證實，術后病理符合膽脂瘤，隨訪時間大于6月。排除標準：二次手術者；外耳道膽脂瘤累及乳突者；膽脂瘤累及乳突但為氣化型乳突者；咽鼓管鼓口封閉者；合并面癱者；中耳膽脂瘤致顱內外并發癥者；全聾者；乳突自然根治合并耳后瘺管者。

1.2 術前檢查

術前評估500、1000、2000、4000 Hz 氣骨導距及平均純音聽閾。患者術前顳骨高分辨率CT 檢查提示乳突呈硬化型22例，板障型者5例，27例患者均可見上鼓室盾板破壞、鼓竇入口擴大，上鼓室、鼓竇、乳突腔內軟組織影填充；其中24例合并中、后鼓室病變，27例聽骨鏈均有不同程度的破壞。

1.3 術前準備

患者術前禁食水8 小時以上，作術耳標記，無需備皮，女性患者顳部和乳突后方頭發由護士扎辮。使用0°采用2.7 mm 直徑0°耳內鏡，長度為110mm；高清內鏡系統，手術錄像存檔；灌注泵灌流系統；耳科彎鉆；患者平臥位，頭部轉向患耳對側，術者位于患側，均采用氣管插管全身麻醉后控制性低血壓。脫細胞真皮為江蘇優創生物醫學科技有限責任公司生產提供。

1.4 手術方法

耳內鏡下剝離并掀起外耳道鼓膜瓣，從弧形切口的前上緣使用針狀電刀向外延長切口達耳屏-耳輪間，撐開器撐開耳屏耳輪間切口，由內向外剝離上、后切口外側皮瓣，暴露外耳道前上嵴、后上嵴。在持續灌流模式下電鉆由外向內擴大外耳道上、后壁，磨除外耳道后、上壁骨質，開放上鼓室和鼓竇外側壁。定位并向內開放鼓竇，探查鼓竇病變，明確病變處已侵及乳突后進一步開放外耳道后壁，向后下開放追尋膽脂瘤囊袋至乳突。向前繼續開放上鼓室，探查聽骨鏈。如不保留聽骨鏈，則開放后鼓室，取出砧骨，由后向前清理病變。

用軟骨重建上鼓室和外耳道，鋪放鼓膜移植物，根據鐙骨上結構是否完整行部分或全人工聽骨聽骨鏈重建術。如乳突部無正常粘膜則用真皮基質材料平鋪，逐層充填乳突術腔以及覆蓋四周裸漏的骨壁。回復外耳道鼓膜瓣，明膠海綿真皮基質以及皮瓣外側覆蓋保護后，碘仿紗條填塞外耳道。詳見圖1。

圖1

注：a.鼓膜緊張部穿孔與松弛部內陷穿孔的患者；b.耳內鏡下開放上鼓室、鼓竇與乳突氣房，耳屏軟骨-軟骨膜修補鼓膜；c.真皮基質材料充填鼓竇以及乳突氣房；d.術后2 周耳內鏡復查，愈合良好，可見真皮基質組織覆蓋，但未上皮化；e.術后3 周耳內鏡復查，愈合良好，可見真皮基質組織上皮開始爬生；f.術后6月耳內鏡復查，可見真皮基質組織表面上皮覆蓋

1.5 術后處理和隨訪

所有患者術后第3 天出院，14 天后耳屏切口拆線并去除耳內填塞物，復診6 個月以上，第6月時復查純音測聽。比較術前、術后平均純音聽閾和氣骨導距變化。

1.6 統計學方法

采用SPSS21.0 軟件對數據進行統計分析，術前術后聽力比較用配對t檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中所見

27例患者僅3例膽脂瘤未侵及聽骨鏈內側且聽骨鏈完整，27例均有不同程度的聽骨鏈破壞。5例鐙骨底板上結構完全消失，植入TORP 重建聽力；22例鐙骨上結構完整術中植入PORP；27例患者均采用耳屏軟骨-軟骨膜組織重建鼓膜；鼓竇及乳突內無正常黏膜，取厚條形真皮基質填塞鼓竇和乳突腔，外覆大片真皮基質。

2.2 術后隨訪結果

患者4 周后復診24例已干耳，鼓膜愈合良好，人工聽骨無外露脫出，外耳道平滑寬大。詳見圖1。1例患者出院后出現切口感染流膿，予口服抗炎治療，定期局部耳內鏡下清理膿液并用藥后好轉，2例術后鼓竇處移植物臃腫，在耳內鏡下定期修剪后好轉。3月后復診全部干耳。氣導聽閾術前為(52.43±6.87)dB HL，術后6月為（31.29±6.68）dBHL，二者差異有統計學意義（P<0.01）；氣骨導距術前為(38.45±9.54)dBHL，術后6月為(14.53±7.78)dBHL（P<0.01），差異有統計學意義(見表1)。術后無面癱、眩暈、聽力進一步下降出現。

Table 1 Hearing comparison before and after surgery

3 討論

目前國內很多學者已開展全耳內鏡下的乳突部手術的嘗試[7]。耳內鏡下可清晰的觀察殘留上皮并降低顯微鏡下盲區引起的風險或膽脂瘤的復發，尤其是鼓室竇和砧鐙關節周圍[8]，在上鼓室膽脂瘤手術中更能保護中耳通氣引流系統[9]。并且近來耳內鏡持續灌流模式的出現[10]和止血工具的發展[11]，解決了鼓竇和乳突手術中出血和磨骨速度慢的影響，使得全耳內鏡下處理鼓竇和乳突病變相較以前變得容易。本研究對比可知全耳內鏡下聽骨鏈重建與顯微鏡下一樣術后均可有效的改善患者聽力，并且與楊博等[12]顯微鏡下的聽力改善效果相當。

顯微鏡下無論耳內切口的上鼓室入路還是耳后切口的乳突入路，需擴大外側周圍足夠的空間并調整顯微鏡的角度才容易觀察并清除病變，當病變累及鼓竇、乳突腔時，乳突外側壁骨質要大量磨除，即使重建或填塞，術腔仍然較大，需行耳甲腔成形才能通暢引流；而耳內鏡下開放乳突部手術即使是磨除了乳突的前壁，仍保留了大部分乳突的外側壁，無需過多去除正常的骨質即可獲得手術操作空間，利用0°鏡的廣角視野和抵近觀察即能完整去除膽脂瘤病變。若乳突氣房黏膜保存留完好，可重建外耳道骨壁缺損，重建后的術腔相當只是擴大了外耳道；如開放乳突部無正常黏膜，則取組織充填乳突，無需行耳甲腔成形，手術創傷小，切口美觀，術后換藥處理簡單，干耳快。文獻報道顯微鏡下開放乳突術后干耳時間多在5-7 周[12]，本組病例多在4 周干耳，這顯示了耳內鏡下乳突部手術的優勢，以及真皮基質充填術腔的可行性與安全性。

脫細胞真皮基質是經過物理及化學作用，去除異體皮中的表皮層和真皮細胞成分，其本質是通過真皮支架模板作用，保護創面引導新生上皮形成，改善創面愈合后的外觀和功能。脫細胞真皮基質去除了主要組織相容性復合物，因此不會引起機體排斥反應，僅保留了真皮內正常的膠原蛋白、彈力蛋白等細胞外基質[15]，這降低了術后并發癥的產生。目前耳內鏡下乳突部手術，已取得令人滿意的效果，仍有許多需要相關細節以及周邊配套的方面需要研究，來推進了耳科微創手術的理念進一步深入。更少的損傷，更快的恢復是為微創耳內鏡手術的目標。