陰道超聲對子宮內膜-肌層結合帶的觀察在子宮腺肌病診斷中的應用價值

卜秋強，李育嬋，楊 媚

（東莞市第八人民醫院(東莞市兒童醫院)，廣東 東莞 523320）

子宮腺肌病是育齡婦女的常見病和難治性疾病。子宮腺肌病多見于育齡婦女，多見于30-40 歲的婦女[1]。近年來，這一趨勢趨于年輕化。它是臨床實踐中較為常見的婦科疾病之一，主要是由于功能性子宮內膜腺細胞或基質細胞侵襲肌組織，常伴有子宮平滑肌細胞增殖[2]。臨床常見的影像學檢查有MRI、CT 和超聲，其中超聲是最常用和最具成本效益的檢查技術。超聲診斷子宮腺肌病與臨床表現及生長部位密切相關[3]。我們的實驗研究采用的方法是經陰道超聲觀察子宮交界區子宮腺肌病患者，探討并研究在診斷子宮腺肌病中的應用價值。本研究回顧性分析我院子宮腺肌癥患者經陰道彩色多普勒超聲資料，探討超聲征象對子宮腺肌癥的診斷意義，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月-2020年8月我院收治的臨床診斷為子宮腺肌病并行子宮切除術的患者60例，年齡20-50歲，平均年齡(38.0±8.4)歲。病例組為子宮腺肌病患者60例，大部分臨床醫師會依據臨床癥狀和體征方面的不同、通過實驗室檢查、MRI 及超聲常規檢查其為子宮腺肌病。對照組60例（普通未確診子宮腺肌病者）。所有患者均于月經第6-30天行陰道超聲檢查，術前1-7 天行超聲檢查。記錄臨床癥狀、超聲表現及診斷。排除合并心、肝、腎疾病、全身性感染性疾病、絕經期患者、妊娠和哺乳期患者。

1.2 超聲儀器與檢查方法

超聲設備為GEVoluson730、E8、E10 彩色多普勒診斷儀。經陰道探頭頻率為4.0-9.0MHz。排空膀胱后行陰道超聲檢查，行橫切面、斜切面、縱切面等多重切面檢查盆腔臟器附近的子宮及附件。為了達到最好的圖像質量，儀器的深度、增益和聚焦位置可以根據患者的具體情況隨時調整。

所說的陰道成像數據可以存儲起來，應用于體積對比成像(VCI)軟件。我們可以用本研究中的子宮連接的陰道超聲作為依據，以及結合相關文獻進行比對[4-6]，子宮連接包括五種不同類型:①不存在子宮連接，但是子宮內膜與肌層之間的界限看得見;②子宮結締組織為連續環狀低聲帶，最寬處< 5mm;③子宮結合帶為連續環狀低聲帶，最寬處≥5mm;④子宮結締組織回聲表現中斷，還存在部分回聲呈環狀，以及存在部分回聲表現增強，延伸至形成斑片狀高回聲區。⑤子宮交界區完全消失不存在，子宮內膜高回聲增寬伴隨著肌層回聲的變薄。

1.3 觀察內容與評估指標

分析每例患者的超聲檢查報告:子宮的大小、形狀、子宮腺肌病病變的位置和大小;是否有肌層回聲不均勻，病灶增厚增強;子宮腔線向前或向后移動;肌壁之間是否有囊性回聲或無回聲樣裂隙;肌層與內膜的界限是否清楚;肌壁間可見線性回聲。是否合并肌瘤;是否合并卵巢子宮內膜異位癥囊腫。評價經陰道超聲診斷子宮腺肌病的準確性時，以病理結果為金標準，以敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值評價診斷價值。

靈敏度=真陽性數/(真陽性數+假陰性數)×100%;特異性=真陰性數/(真陰性數+假陽性數)×100%; 陽性預測值=真陽性病例/(假陽性病例+真陽性病例)×100%; 陰性預測值=真陰性病例/(假陰性病例+真陰性病例)×100%; 準確度=滿足條件的實測值個數/總實測值個數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差。兩組計量資料相比，采用t 檢驗，兩組計數資料相比，利用卡方進行檢驗。P<0.05 有統計學意義。

2 結果

病例組內膜厚度、對照組分別為(4.16±1.84)mm，(4.79±1.48)mm，兩組間差異不存在統計學意義(t=1.92,P=0.058)。對照組以及病例組經陰道超聲表現見表1。兩組子宮內膜-肌層連接類型比較有顯著性差異（y2=68.496，P<0.001）。敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為95%、88%、91%和95%，準確率為93%。據陰道超聲子宮內膜-肌層結合帶顯示子宮結締組織回聲表現中斷，還存在部分回聲呈環狀、子宮交界區完全消失不存在作為診斷依據，包括敏感性和特異性，分別為86%、95%，陽性預測值、陰性預測值、準確率分別為91%，92%，92%。ROC 曲線下面積為0.955(95%置信區間0.911-1.000)。見表1。

表1 病例組以及對照組陰道超聲子宮結合帶分類顯示

3 討論

子宮腺肌病多見于育齡婦女，尤其是有剖宮產、人工流產等宮內手術史的婦女。近年來，子宮腺肌病的發病率日漸提高。截至目前，子宮腺肌病的發病機制我們還是尚不清楚。可能是由于子宮內膜與子宮肌層之間缺乏粘膜下層，妊娠、分娩及子宮壁損傷會導致子宮內膜破基而長為肌層。持續的高雌激素容易導致內膜到肌層的生長。機體免疫功能異常，異位內膜組織失去免疫識別和免疫監測功能。血腦屏障的診斷與鑒別一直是超聲醫師的難題，尤其是在肌瘤病例中。超聲，特別是經陰道超聲，分辨率高，能清晰顯示血腦屏障病變[7]。經陰道超聲聯合彩色多普勒診斷子宮腺肌病的準確率高達90%，明顯優于經腹部超聲，尤其有利于子宮肌瘤的鑒別診斷。

子宮內膜-子宮肌層連接區的概念理論最早的時候是由MRI 提出的，就是說的是子宮內膜與子宮肌層中間的連接區。它由子宮內膜基底層和肌層下層兩個亞層組成，分別稱為子宮內膜交界處和肌層交界處[8]。子宮內膜-肌層交界處具有很特殊的收縮能力，因為受到激素水平的影響，所以對維持子宮的正常結構以及功能起著相當重要作用。子宮連接異常通常與許多疾病的發生存在關系。而且當子宮內膜組織如果直接侵入相連的肌層時，就很有可能會發生子宮腺肌病，進而破壞子宮交界區域。MRI 顯示正常子宮交界處厚度一般小于5mm。根據文獻報道，MRI 診斷子宮腺肌病的標準為結膜帶>12mm 或結膜帶/肌厚比BBB>4，敏感性為70%～86%，特異性為86%～93%，準確性為85%～100%。

超聲是臨床上診斷血腦屏障病變最常用的影像學方法。由于掃描平面和超聲波分辨率的限制, 傳統超聲很難顯示子宮整體狀況,經陰道超聲技術可以觀察子宮每一層結構，并進行三維重建,加上VCI 等后處理軟件,可觀測到的子宮冠狀面帶,因此可用于子宮結合帶觀察和評估疾病的診斷。有報道以最大連接帶厚度(連接帶Max)≥8mm 作為子宮腺肌病的診斷標準的依據。它的敏感性為84%，特異性為75%，陰性預測值為86%。子宮內膜-肌層結合帶最大最小厚度的差值(Maxmin)≥4mm 為子宮腺肌病的診斷標準，敏感性、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為88%、83%、80%、89%[8]。

通過本研究發現,由于子宮病變的限制，會導致引起子宮腺肌病患者子宮內膜組織入侵子宮帶和深肌層, 使子宮內膜組織出現高回聲區域帶，引起低回聲中斷,深肌層子宮內膜組織會一直持續的高回聲,并沒有明顯的異常,這使得子宮結合帶與馬克斯標準測量統一;此外,散射子宮腺肌病患者,整個子宮內膜組織的高回聲區在陰道超聲波放大, 這是不符合陰道超聲波對子宮內膜組織的厚度的測定, 且由于腫塊呈低回聲和肌層變薄,子宮內膜-肌層結合帶不清楚,所以不可能測量子宮內膜-肌層結合帶的厚度。因為通過測量子宮交界區厚度來診斷子宮腺肌病有一定的局限性。所以本研究將子宮結合帶分為5 種類型，將子宮結合帶為連續環狀低聲帶、子宮結締組織回聲表現中斷，還存在部分環狀回聲、子宮交界區完全消失不存在，子宮內膜高回聲增寬伴隨著肌層回聲的變薄幾種征象作為子宮腺肌病的診斷標準。

綜上所述，本次研究結果表示經陰道超聲結合后，處理軟件容積對比成像軟件可以明顯顯現 子宮腺肌病患者的子宮內膜-肌層交界處，有助于該病的診斷、評價及臨床治療策略的選擇。