ERAS 模式對兒童腹股溝疝修補術(shù)后恢復指標影響的研究

楊峰，成黎明，張明，杜文康＊，楊麗，趙靜

（1. 昆明市西山區(qū)人民醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 650100；2.昆明市兒童醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 650000）

0 引言

加速康復外科（ERAS）的主要目的是減輕圍術(shù)期手術(shù)病人的應(yīng)激。在詢證醫(yī)學證據(jù)基礎(chǔ)之上通過手術(shù)科室、麻醉科室、營養(yǎng)科室以及日間管理學科組成診療小組，對圍手術(shù)期診療方案進行多學科會診，其目的是減少麻醉及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，加速病人康復，貫穿于整個診療過程[1]。ERAS經(jīng)過多年發(fā)展，ERAS學會以及醫(yī)療組織形成了很多學科的診療規(guī)范，對臨床工作起到了很大的促進作用[2]，但針對兒童方面的相關(guān)資料很少。本次研究選取了擇期行腹股溝疝修補術(shù)患兒作為研究對象，隨機分為傳統(tǒng)管理模式和ERAS模式組，比較兩種管理模式對兒童腹股溝疝手術(shù)治療后恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2019年7月至2019年12月在昆明市西山區(qū)人民醫(yī)院和昆明市兒童醫(yī)院擇期行傳統(tǒng)腹股溝疝修補術(shù)的患兒300例作為研究對象。根據(jù)隨機數(shù)字表將300例患兒隨機分為兩組，其中觀察組160例、對照組140例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會并獲得批準，與患兒家屬或者監(jiān)護人簽定研究知情同意文件。納入標準：年齡1～6歲，體重在8～20 kg，手術(shù)時間≤20 min。排除標準：骶管阻滯禁忌證，嵌頓疝、復發(fā)疝和雙側(cè)疝，貧血、肺炎等疾病。患兒在年齡、體重方面無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）

1.2 方法。兩組分別采用不同的圍術(shù)期管理模式。①麻醉誘導階段：開通靜脈通路，用8%七氟烷進行吸入誘導，靜脈注射阿托品0.1 mg/kg后，開放氣道，確認氣道通暢后調(diào)整七氟烷的濃度為3.5%，再次確認患兒無呼吸抑制。然后患兒取左側(cè)膝胸臥位，確認骶管裂孔進行骶管阻滯麻醉，藥物采用濃度為0.7%利多卡因和0.2%羅哌卡因，注射藥物1 mL/kg；②麻醉維持階段：把患兒肩部墊高，開放氣道采用七氟烷吸入維持。術(shù)畢送至PACU；③復蘇階段：患兒面罩吸氧，術(shù)后給予靜脈鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)痛泵配置方案：枸櫞酸舒芬太尼2 ug/kg+鹽酸右美托咪注射液3 ug/kg+地塞米松注射液0.15 mg/kg+氯化鈉注射液稀釋成100 mL。給予每小時持續(xù)泵注2 mL藥液，間隔30 min。等患兒完全清醒后由護理人員和家屬一起送回病房。

1.2.1 對照組告知麻醉及手術(shù)相關(guān)風險并簽訂麻醉知情同意書，囑患兒家屬手術(shù)當日凌晨2點禁食禁飲。吸入麻醉誘導，手術(shù)縫皮前停止吸入七氟烷。手術(shù)之后2 h后進食1 mL/kg的清淡液體。

1.2.2 觀察組按照ERAS模式對患兒嚴格進行圍術(shù)期管理。隨訪患兒并制定個體化的圍術(shù)期管理流程，詳細的和患兒家屬交流手術(shù)及麻醉相關(guān)事宜，對患兒家屬的的問題進行耐心詳細的回答，安撫家屬焦慮的情緒，降低患兒因家屬焦慮帶來的不良反應(yīng)。手術(shù)之前：術(shù)前告知麻醉風險并簽訂麻醉同意書，麻醉前2 h給予口服術(shù)能功能飲料（5 mL/kg）。患兒入室后麻醉誘導完成，由巡回護士把對乙酰氨基酚栓1粒塞進患兒肛門進行超前鎮(zhèn)痛；縫皮時停用吸入七氟烷并且注射丙泊芬1.5 mg/kg給予鎮(zhèn)靜，降低吸入七氟烷帶來的術(shù)后躁動的發(fā)生；患兒回病房后，按需要給與術(shù)能功能飲料無需特殊的禁食。

1.3 觀察指標。由不清楚分組的護士進行術(shù)后情況觀察，并分別記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學分析。采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)均進行正態(tài)性及方差齊性的分析。計量資料用成組t檢驗比較正太分布數(shù)據(jù)，以（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組患兒在哭鬧及嘔吐情況方面發(fā)生率比觀察組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組嘔吐發(fā)生率比對照組低，但是差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒在哭鬧及嘔吐情況方面的比較[n（%）]

2.2 觀察組患兒下床活動時間、正常進食時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒在下床活動時間、正常進食時間的比較（±s）

表2 兩組患兒在下床活動時間、正常進食時間的比較（±s）

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3 討論

腹股溝疝是好發(fā)于3歲內(nèi)兒童，6個月之前疝氣有可能自愈。腹股溝疝是目前小兒外科最常見且治愈率較高的疾病，腹股溝疝補術(shù)是目前治療該疾病最常見的行之有效的方法之一[3]。目前主要的醫(yī)治方法是經(jīng)過手術(shù)來治療，其主要的手術(shù)為傳統(tǒng)腹股溝疝修補術(shù)。

本研究中對兩組患兒術(shù)后哭鬧的發(fā)生率進行了數(shù)據(jù)收集，觀察組的發(fā)生率為25%，對照組的發(fā)生率為45%，發(fā)生率比較高的原因是該年齡段兒童離開父母到陌生環(huán)境中就會哭鬧，與本研究中采用的分組處理沒有直接的關(guān)系。觀察組在手術(shù)前及手術(shù)快結(jié)束時均給予鎮(zhèn)痛治療減輕了患兒下肢麻木感，對照組因為采用了比較嚴格的禁食，手術(shù)后患兒會存在饑餓感，饑餓會導致小孩子出現(xiàn)煩躁甚至是哭鬧的情況。這個也是產(chǎn)生哭鬧的一個很主要的因素。在本研究中我們把進行腹股溝疝修補術(shù)的患兒作為研究對象，該手術(shù)對腸管沒有侵擾，本身惡心嘔吐發(fā)生的概率較低，兩組患兒術(shù)后惡心的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學意義，與手術(shù)類型有很大的關(guān)系。術(shù)能是今年來應(yīng)用于臨床上比較好地一款提供能量的術(shù)前飲品，因它是無渣無色清亮飲料，術(shù)前術(shù)后飲用不會導致嘔吐，而引起患者誤吸的風險。個體化的禁食方案對患兒術(shù)后病情恢復有很大的幫助。觀察組采用個體化的術(shù)前禁食方案及多模式鎮(zhèn)痛策略，增強環(huán)兒舒適性，在一定程度上促進患兒術(shù)后恢復,采用觀察組采用目前主流的多模式鎮(zhèn)痛的策略，在滿足患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的使用，通過不同的作用機制起到了很好的鎮(zhèn)痛效果。研究結(jié)果表明，觀察組患兒在手術(shù)后自主活動時間以及術(shù)后恢復正常飲食的時間均明顯短于傳統(tǒng)流程組患兒，體現(xiàn)了ERAS策略在患兒此類手術(shù)中的優(yōu)勢是相當明顯[4-5]。

綜上所述，ERAS能促進小兒腹股溝斜疝手術(shù)后的恢復，ERAS策略涉及多個環(huán)節(jié)，但麻醉醫(yī)師對患兒圍術(shù)期的管理起到了關(guān)鍵的作用。麻醉醫(yī)師在術(shù)前對患兒進行個體化的宣教策略，在一定程度上降低了患兒及患兒家屬的術(shù)前焦慮的發(fā)生率，讓患兒家屬積極參與治療的全部流程，避免了患兒術(shù)后焦慮和譫妄的發(fā)生，本研究并未對該項指標進行觀察和統(tǒng)計分析，尚需要更加細致的研究。同時本研究雖然進行了樣本量的計算，但是由于研究對象來源比較單一，本研究結(jié)果可能存在一定偏移誤差。