納布啡與舒芬太尼在膽囊切除術(shù)后PCIA效果的對照研究

朱遠志，方麗林，王海生，田瓊書，鄭健健，居益清，張旭力，柯賢章，帥姣娥，蔡曉玲

（湖北省武穴市第一人民醫(yī)院，湖北 武穴 435400）

0 引言

患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）是臨床常見的疼痛處理技術(shù)，即神經(jīng)科醫(yī)護人員針對患者的臨床表現(xiàn)提出“自我管理”鎮(zhèn)痛技術(shù)理念。其結(jié)合患者的需求設(shè)置鎮(zhèn)痛藥物的種類及劑量，再交由病人進行自我干預(yù)。目前已廣泛應(yīng)用于臨床，得到患者及臨床醫(yī)生的認可。但應(yīng)用的鎮(zhèn)痛藥各不相同，預(yù)后的療效因此存在差異。本研究旨在對納布啡與舒芬太尼在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）后PCIA鎮(zhèn)痛效果予以對照研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2019年8月至2019年12湖北省武穴市第一人民醫(yī)院收治的40例LC術(shù)患者，年齡27～84歲，平均49歲，男10例，女30例，簡單隨機化分為納布啡組和舒芬太尼組各20人術(shù)后給予PCIA。入選標準：LC術(shù)后給予納布啡或舒芬太尼鎮(zhèn)痛患者。排除標準：①LC術(shù)后未給予或給予其他方式鎮(zhèn)痛患者；②有阿片藥服用史；③心、肝、腎、肺功能明顯異常者；④體重指數(shù)（BMI）小于18或大于29者。剔除標準：LC術(shù)后鎮(zhèn)痛因并發(fā)癥未完成24 h鎮(zhèn)痛患者。兩組患者在年齡、性別、文化程度、BMI等一般資料對比（P＞0.05），無統(tǒng)計學研究價值。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式：靜吸復(fù)合全身麻醉。麻醉藥物：舒芬太尼，中長鏈-丙泊酚注射液，羅庫溴銨，鹽酸右美托咪啶注射液。麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.3～0.5 ug/kg，中長鏈-丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。麻醉維持：瑞芬太尼0.1～0.3 ug/kg/min，七氟醚1%～2%，鹽酸右美托咪定0.2～0.4 ug/kg/h。氣腹結(jié)束給鎮(zhèn)痛負荷量0.1～0.2 ug/kg舒芬太尼，停七氟醚和鹽酸右美托咪定，手術(shù)結(jié)束停瑞芬太尼，接PCIA。

2 兩組手術(shù)后不同時間點不良反應(yīng)的發(fā)生情況[n(%)]

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法：舒芬太尼組：舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)生產(chǎn)，批號91A07071）100 ug+托烷司瓊5 mg+0.9%氯化鈉注射液/100 mL。鎮(zhèn)痛泵設(shè)置：首劑量0.1～0.2 ug/kg，維持劑量2 mL/h，追加劑量0.5 mL/次，鎖定時間15 min。納布啡組：鹽酸納布啡（宜昌人福藥業(yè)生產(chǎn)，批號91J08011）注射液80 mg+托烷司瓊5 mg+0.9%生理鹽水/100 mL。鎮(zhèn)痛泵設(shè)置：首劑量0.1～0.15 mg/kg，維持劑量2 mL/h，追加劑量0.5 mL/次，連續(xù)干預(yù)15 min。

1.3 觀察指標。觀察并進行雙盲視覺模擬鎮(zhèn)痛評分（Visual analogue analgesia score，VAS）。觀察惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學分析。采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)、計量資料用n，%、（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2或Fisher檢驗、連續(xù)變量比較采用t檢驗或ANOVA檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時間點VAS比較。兩組患者手術(shù)后2 h，6 h，12 hVAS評分差異顯著（P＜0.05），納布啡在LC術(shù)后鎮(zhèn)痛效果方面比舒芬太尼確切，而術(shù)后24 h評分無明顯差異（P＞0.05），這與LC術(shù)創(chuàng)傷小有關(guān)系。見表1。兩組患者手術(shù)后惡心、嘔吐、瘙癢不良反應(yīng)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），頭昏頭痛差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），納布啡組術(shù)后惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)明顯減少，而兩組術(shù)后頭昏頭痛無差異，且均無呼吸抑制發(fā)生。見表2。

表1 兩組病例手術(shù)后不同時間點 VAS 的變化（±s）

表1 兩組病例手術(shù)后不同時間點 VAS 的變化（±s）

組別 例數(shù) 2 h 6 h 12 h 24 h納布啡組 20 1.35±0.49 1.35±0.49 1.55±0.51 1.60±0.50舒芬太尼組 20 1.80±0.70 1.95±0.60 2.05±0.83 1.60±0.50 P- 0.023 0.001 0.027 1.00

3 討論

自2000年世界疼痛大會確定疼痛為人體“第五大生命體征”以來，疼痛對患者的機體反應(yīng)十分強烈，且很多患者術(shù)后會有明顯的不適感，對患者的身心器官也會造成嚴重的負面影響，輕則延長住院時間、降低患者的滿意度；重則誘發(fā)心肺并發(fā)癥，影響患者的機能。有研究表示術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少患者的應(yīng)激刺激，同時改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量，促進患者病情得到歸轉(zhuǎn)[1]。臨床常見的術(shù)后鎮(zhèn)痛措施包括藥物控制、硬膜外麻醉自己患者自控等。其中患者自控靜脈鎮(zhèn)痛模式目前成為國內(nèi)最常見的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式[2]。

患者術(shù)后自我靜脈鎮(zhèn)痛常用藥物為阿片類，其中有μ、δ、κ、ε、σ等各型，每種受體均有不同的亞型[3]。

嗎啡是常見的鎮(zhèn)痛類藥物，藥物可以直接作用于患者的腦室且具有提升臨床興奮度的效果，但是用藥后可能會引發(fā)惡心、乏力、暈眩、嘔吐等不適癥；因為μ受體分布在大腦皮層第Ⅳ層，該部位的脊髓分布數(shù)量少，受體會產(chǎn)生呼吸抑制、興奮、身體依賴等表現(xiàn)，而K受體存在成癮性和耐受性，主要分布在脊髓位置，受體激動后誘發(fā)鎮(zhèn)痛功能還能夠緩釋內(nèi)臟疼痛、負面情緒等，常用藥物有納布啡、丙烯嗎啡等。國外對鹽酸納布啡的研究比較早，鹽酸納布啡1965年首次合成，是一種嗎啡喃類半合成激動-拮抗鎮(zhèn)痛藥，分子式C21H27NO4，主要通過激動κ受體、拮抗μ受體發(fā)揮藥理作用[4-5]。鎮(zhèn)痛效價與嗎啡類似，拮抗效價是噴他佐辛的10倍，副作用較少，安全性較高，主要應(yīng)用于中重度疼痛的治療[6-7]。并且鹽酸納布啡為白處方藥，使用方便，已在臨床應(yīng)用30余年，但是國內(nèi)并不常用，目前對于納布啡的主要在婦科和骨科，鎮(zhèn)痛效果良好[8-9]。與傳統(tǒng)的阿片類藥物相比，在骨科和婦產(chǎn)科患者中應(yīng)用納布啡鎮(zhèn)痛可以降低炎癥因子水平，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果十分理想。而術(shù)后惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、瘙癢等不良反應(yīng)明顯減少。

綜上所述，本研究旨在LC術(shù)后鎮(zhèn)痛使用納布啡與傳統(tǒng)阿片類藥舒芬太尼作比較，從上面數(shù)據(jù)結(jié)論中可以看出，納布啡在LC術(shù)后鎮(zhèn)痛效果方面比舒芬太尼確切，可以有效減少患者臨床不良反應(yīng)。