國醫(yī)大師段富津教授治療癮疹驗案3則

潘彥辰　陳寶忠

〔摘要〕 國醫(yī)大師段富津認(rèn)為癮疹是以臟腑功能失調(diào)、氣血陰陽失和為內(nèi)患，六淫客表為外因，內(nèi)外合邪是發(fā)病關(guān)鍵。分析段教授治療癮疹之血熱生風(fēng)證、表虛風(fēng)盛證、脾虛濕郁證3則驗案，以示段教授治療本病的臨證思路。總結(jié)其治療原則為“疏風(fēng)勝濕以驅(qū)外邪，實表調(diào)血以安內(nèi)患”，常用藥對是荊芥-防風(fēng)、苦參-蒼術(shù)、黃芪-防風(fēng)、生地黃-大青葉、制何首烏-當(dāng)歸-黃芪。

〔關(guān)鍵詞〕 癮疹;內(nèi)外合邪;血熱生風(fēng)證;表虛風(fēng)盛證;脾虛濕郁證;段富津

〔中圖分類號〕R249;R275.9? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.03.001

〔Abstract〕 Traditional Chinese medicine （TCM） master Duan Fujin thinks that urticaria is the combination between internal factors with the dysfunction of viscera or the imbalance of qi and blood and external factors with six climate exopathogens attacking superficies， the combination of internal and external pathogenic factors is the key to the disease. To present his clinical thoughts， three cases of professor Duan's treatment of urticaria were analyzed in this paper， including wind due to blood heat， exterior deficiency with wind assailing， spleen deficiency with dampness encumbrance. This article summarized major principles： dispersing wind and eliminating dampness method to drive away external pathogen， consolidating superficies and regulating blood method to ensure internal disease， and common herbal pairs to use in the treatment of the disease including Jingjie （Schizonepetae Herba）-Fangfeng （Saposhnikoviae Radix）， Kushen （Sophorae Flavescentis Radix）-Cangzhu （Atractylodis Rhizoma）， Huangqi （Astragali Radix）-Fangfeng （Saposhnikoviae Radix）， Shengdihuang （Rehmanniae Radix）-Daqingye （Isatidis Folium）， Zhiheshouwu （Polygoni Multiflori Radix Praeparata）-Danggui （Angelicae Sinensis Radix）-Huangqi （Astragali Radix）.

〔Keywords〕 urticaria; internal and external pathogenic factors; wind due to blood heat; exterior deficiency with wind assailing; spleen deficiency with dampness encumbrance; Duan Fujin

段富津教授為第二屆國醫(yī)大師，從醫(yī)60余載，中醫(yī)理論嫻熟，醫(yī)術(shù)精湛，每于臨證之時必尋病之本，遣藥有據(jù)，對癮疹的診治有獨到見解，頗有成效。現(xiàn)結(jié)合代表性案例3則，將其治療癮疹經(jīng)驗介紹如下。 癮疹是以皮膚突然出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)、或白或赤、但癢不痛、搔之成片、時隱時現(xiàn)、消退無痕為特征的疾病，西醫(yī)蕁麻疹可歸于本病范疇。段教授認(rèn)為，本病以內(nèi)在臟腑失調(diào)，氣血陰陽失和為病理基礎(chǔ)，外有六淫之氣引動，正邪相爭，蘊(yùn)于肌腠而成，內(nèi)外因共同作用是導(dǎo)致癮疹發(fā)病的根本病機(jī)。其中，實證者一方面多由外感六淫所傷，或風(fēng)邪為患，或合邪為引，閉于肌表，發(fā)為癮疹;另一方面常見因情志、飲食等誘發(fā)，引起相關(guān)臟腑功能失常，氣血津精代謝障礙，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，郁于皮腠，發(fā)為癮疹。虛證者多見于素體氣血營衛(wèi)虛疏，迎風(fēng)受邪，客于肌腠所致，“人皮膚虛，為風(fēng)邪所折，則起隱疹”[1]。故在本病的治療上段教授注重內(nèi)調(diào)臟腑氣血，外疏表腠之邪，內(nèi)外兼顧，審證求因，合理施治。

1 血熱生風(fēng)證癮疹驗案

朱某，女，55歲，2003年12月2日初診。蕁麻疹反復(fù)發(fā)作7年余，曾多處尋醫(yī)問藥，效果不佳。現(xiàn)周身癢劇，疹塊深紅，搔之成片，按之灼手，得冷癢輕，口干咽痛，掌中熱，平素嗜辣及煎炸之品，心煩善怒，大便可，小便赤，舌紅苔薄，脈數(shù)。辨證為血熱生風(fēng)證。治宜涼血解毒、疏風(fēng)止癢，方以自擬經(jīng)驗方?jīng)鲅邷訙p。方藥：生地黃25 g，大青葉25 g，玄參20 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，當(dāng)歸15 g，蒺藜20 g，白鮮皮15 g，蟬蛻15 g，牛蒡子15 g，苦參15 g，生甘草15 g。7劑，日1劑水煎服，早晚分服。忌食辛辣發(fā)物，清淡飲食。

二診：2003年12月9日。患者疹消癢輕，時發(fā)，咽痛去，煩怒減，二便可，舌紅苔白，脈略數(shù)。上方去牛蒡子，加荊芥10 g，繼服7劑。

三診：2003年12月16日。患者癢止，諸癥好轉(zhuǎn)，舌由紅轉(zhuǎn)淡，脈略數(shù)。上方去荊芥，生地黃、大青葉分別減量至15 g，繼服7劑。

隨訪1月未復(fù)發(fā)。

按：該患者久食辛辣煎炸之品，傷陰助熱，一者胃腸積熱，津枯血燥，化熱生風(fēng)，風(fēng)動則癢，“熱極生風(fēng)而發(fā)”[2];二者熱性升散，腠理固密失常，易感外邪，風(fēng)勝則癢。熱邪久羈，津枯血燥，故見口干咽燥;熱蘊(yùn)成毒，故咽痛;火熱炎上，循經(jīng)上擾心神，故心煩善怒;偏嗜辛香，熱蘊(yùn)脾胃，脾主四肢，故掌心發(fā)熱。“內(nèi)傷及勞役飲食不節(jié)，病手心熱，手背不熱”[3]。疹色深紅，舌紅，脈數(shù)，皆為血熱之象，故治當(dāng)涼其血分之熱、散其表腠之風(fēng)。方中等量重用生地黃、大青葉，生地黃“內(nèi)專涼血滋陰，外潤皮膚榮澤”[4]，故針對血熱癮疹段教授常首選生地黃為主要藥;大青葉“清風(fēng)退火，瀉熱除蒸，治瘟疫斑疹”[5]，二藥相須為用，涼血熱，清火毒，使邪去正安，血脈得和。玄參“實火可瀉，而虛火可補(bǔ)”[6]，一者助生地黃養(yǎng)已傷之陰血，二者助大青葉瀉血中之實熱。牡丹皮、赤芍清熱涼血兼行血之功，使全方?jīng)鲅火龆簟．?dāng)歸助生地黃養(yǎng)血活血，滋陰潤燥。上六味重在治血，使涼血不留瘀，血行風(fēng)自去。蟬蛻、牛蒡子、蒺藜疏風(fēng)透熱止癢，此外，牛蒡子亦可助大青葉、玄參解熱毒郁結(jié)之咽喉不利。苦參、白鮮皮性苦寒，功專清熱燥濕止癢。生甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。二診時，咽不痛，故去牛蒡子。疹消癢輕，但仍偶發(fā)，“風(fēng)在皮里膜外者，荊芥主之”[7]。荊芥雖常被歸類于發(fā)散風(fēng)寒藥，但其性平和，不分寒熱，辛散之力又強(qiáng)于疏散風(fēng)熱之品，且善入血分，故配以荊芥盡散血中之風(fēng)，正如《本草匯言·草部·芳草類》言：“輕揚(yáng)之劑，散風(fēng)清血之藥也。”三診時，疹癢皆去，風(fēng)邪已盡，故去荊芥。舌轉(zhuǎn)淡，脈略數(shù)，血熱清，余熱存，故生地黃、大青葉減量，繼服以鞏固療效。

2 表虛風(fēng)盛證癮疹驗案

張某，女，40歲，2008年7月1日初診。反復(fù)出現(xiàn)皮疹3月余，近日發(fā)作時瘙癢加重，色紅成片，夜間癢甚難眠，晨起減輕。現(xiàn)氣短乏力，多處關(guān)節(jié)遇風(fēng)疼痛，平素過敏體質(zhì)，形瘦，納少，小便頻，舌略淡苔白，脈沉緩。辨證為表虛風(fēng)盛證。治宜益氣固表、祛風(fēng)止癢，方以玉屏風(fēng)散合消風(fēng)散加減。方藥：黃芪30 g，荊芥15 g，防風(fēng)15 g，川芎15 g，蒼術(shù)15 g，苦參15 g，白鮮皮15 g，當(dāng)歸15 g，陳皮15 g，炙甘草15 g。7劑，日1劑水煎服，早晚分服。忌食辛辣發(fā)物，清淡飲食。

二診：2008年7月8日。疹消大半，仍癢，畏風(fēng)程度減，咽干癢，舌尖紅，脈沉略數(shù)。上方加蒺藜20 g，蟬蛻10 g，牡丹皮15 g，繼服7劑。

三診：2008年7月15日。疹退癢止，3日未發(fā)，皮膚干燥，咽干癢，舌淡紅，脈沉略數(shù)。上方去荊芥、蒼術(shù)，加生地黃20 g，牛蒡子15 g，繼服7劑，鞏固療效。

按：《醫(yī)旨緒余·卷上·宗氣營氣衛(wèi)氣說》言：“衛(wèi)氣者，為言護(hù)衛(wèi)周身，溫分肉，肥腠理，不使外邪侵犯也。”衛(wèi)氣發(fā)于胸中，由肺所主，肺氣虛弱，衛(wèi)氣亦弱，腠理失固，毛竅疏松，御邪之力下降，風(fēng)邪每乘虛而入，發(fā)為癮疹。衛(wèi)氣晝行于陽，衛(wèi)外而為固，夜行于陰，夢寐而有時，夜半衛(wèi)氣入于里，邪氣獨居于外，故晝輕夜重。衛(wèi)氣既虛，表腠失于溫煦，故惡風(fēng)怯寒，正如《讀醫(yī)隨筆·證治總論·氣血精神論》言：“是故衛(wèi)氣者，熱氣也。凡肌肉之所以能溫，水谷之所以能化者，衛(wèi)氣之功用也……凡人之身，衛(wèi)氣不到則冷”。風(fēng)寒凝滯經(jīng)脈、關(guān)節(jié)，不通則痛;中氣不足，納運(yùn)失司，化源不足，故食少形瘦;氣虛失攝，氣化無力，故小便頻數(shù);氣短乏力，舌略淡，脈沉緩，為氣虛之象，故治當(dāng)益氣固表散邪。方中重用黃芪，其功擅補(bǔ)肺脾之氣，肺氣足則表密腠實，脾氣旺則培土生金，黃芪“能入肺補(bǔ)氣，入表實衛(wèi)，為補(bǔ)氣諸藥之最，是以有耆之稱”[8]。癢自風(fēng)來，不論風(fēng)寒、風(fēng)熱，祛外風(fēng)均可首選荊芥、防風(fēng)藥對，二者配黃芪，祛風(fēng)不傷正，黃芪得荊芥、防風(fēng)，固表不留邪，三藥相畏而相使，疏補(bǔ)并施，正邪兼顧。川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛，以通利關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)。“無濕不作癢”，故用蒼術(shù)、苦參、白鮮皮燥濕止癢。方用陳皮作用有二，一助上三味苦燥勝濕以止癢，二助蒼術(shù)健運(yùn)脾土以治生濕之源。當(dāng)歸養(yǎng)血活血，既可以防止全方辛散苦燥之品耗傷陰血，又可以活血祛風(fēng)。炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。二診時，因風(fēng)邪未盡，表郁日久，漸入里化熱，故仍癢，舌脈略見熱象，上方加蒺藜、蟬蛻疏風(fēng)散熱兼以止癢，牡丹皮清熱涼血。三診時，風(fēng)氣盡，疹癢消，故去辛散苦燥之品荊芥、蒼術(shù)。因素體氣虛，氣不布津，皮腠失榮，加之祛邪以辛散苦燥之劑，傷津耗液，即“燥勝則干”，故見皮膚干燥，咽干咽癢。加牛蒡子苦寒清降以利咽喉，“牛蒡子發(fā)散風(fēng)濕，清利咽喉，表癮疹郁蒸”[5]。生地黃養(yǎng)陰潤燥，“其用有三：涼血一也，除皮膚燥二也，去諸濕澀三也”[9]。

3 脾虛濕郁證癮疹驗案

沈某，女，20歲，2001年7月30日初診。頭面風(fēng)團(tuán)間斷發(fā)作2月余，現(xiàn)面部瘙癢，色淡紅，胃脘痛，食少不饑，伴體倦乏力，時有心悸、失眠，舌淡略有齒痕，苔白，脈緩。辨證為脾虛濕郁證。治宜益氣健脾、祛濕止癢，方以六君子湯加減。方藥：黃芪25 g，炒白術(shù)15 g，白鮮皮15 g，苦參15 g，牛蒡子15 g，川芎15 g，當(dāng)歸15 g，柏子仁20 g，茯苓25 g，清半夏15 g，陳皮15 g，炙甘草15 g。7劑，日1劑水煎服，早晚分服。忌食辛辣發(fā)物，清淡飲食。

二診：2001年8月6日。癮疹消，胃痛去，睡眠可，但晨起頭眩，舌淡略有齒痕，苔白，脈緩。上方去苦參、牛蒡子，加天麻15 g，枳殼15 g，繼服7劑。后囑其服六君子丸以善其后。

按：該患者脾胃虛弱，失于健運(yùn)，一則氣血生化乏源，正氣不足，衛(wèi)外失固，風(fēng)邪乘虛而入，郁閉于肌表發(fā)為風(fēng)團(tuán)淡紅;二則水液代謝障礙，濕從中生，內(nèi)外之濕相合相引，流注肌膚，發(fā)而為癢，即“癮疹者，自卑濕而得之”[10]。濕阻中焦，氣機(jī)不暢，故見食少不饑，胃痛;化源不足，心失所養(yǎng)，神無所主，故心悸、失眠。體乏肢倦，舌淡略有齒痕，苔白，脈緩，均為脾虛生濕之象，故治當(dāng)益氣健脾，祛濕止癢。方中黃芪、炒白術(shù)合用，既可以補(bǔ)脾胃而助運(yùn)化，使氣血生化有源，又能補(bǔ)肺氣而實肌表，以增御邪之力，“脾氣之盛衰，關(guān)乎衛(wèi)氣之強(qiáng)弱”[11]。“無濕不作癢”[12]，故用二陳湯之茯苓、清半夏、陳皮、炙甘草健脾祛濕，理氣和中，炙甘草又可調(diào)和諸藥。苦參、白鮮皮燥濕止癢。“傷于風(fēng)者，上先受之”[13]，故伍以辛溫香燥之川芎，走而不守，能行能散，可上達(dá)巔頂，一者散頭面游風(fēng)，使風(fēng)去癢止，二者引清陽之氣上行充養(yǎng)頭目，使清竅得養(yǎng)，防體虛邪乘之弊。牛蒡子質(zhì)輕升浮，疏風(fēng)散邪以增祛風(fēng)之力。當(dāng)歸、柏子仁二藥合用以養(yǎng)血安神。二診時，癮疹去，但見頭眩，故加天麻以應(yīng)半夏白術(shù)天麻湯之意，平息風(fēng)痰作眩，加枳殼與陳皮相須，暢利中焦，疏痰利氣，使“氣順痰自消”。后囑其服六君子丸以助益氣健脾祛濕之力。

4 小結(jié)

上述僅列舉段教授的治療癮疹的3則代表性驗案，綜觀大量此類癮疹病案，段教授根據(jù)其內(nèi)外因相合的基本病機(jī)，加之本病癥狀特點，臨證論治以“驅(qū)外邪、安內(nèi)患”為宗旨，主要施治原則有二：第一，疏風(fēng)勝濕以驅(qū)外邪。癮疹起病癥見風(fēng)團(tuán)游移不定，隱現(xiàn)無時，且反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，證應(yīng)風(fēng)邪、濕邪之性。故常用治風(fēng)的特色藥對為荊芥與防風(fēng)，“風(fēng)在皮里膜外者，荊芥主之;風(fēng)在骨肉者，防風(fēng)主之”[7]。故二藥等量相須為用，散盡通體之風(fēng)，且二味藥性寒熱不顯，無辛溫燥烈之弊，使風(fēng)邪祛，疹癢消。常用治濕的特色藥對為苦參與蒼術(shù)，大凡癢癥，無外乎風(fēng)、濕、熱、蟲，苦參“苦燥濕，寒除熱也。熱生風(fēng)，濕生蟲，故又能治風(fēng)殺蟲”[14]。“蒼術(shù)體輕浮，氣力雄壯，能去皮膚間腠理濕”[9]。故段教授組方時，取二藥相反相成，曰反者是以蒼術(shù)辛溫，苦參苦寒，藥性相制，陰陽守恒;曰成者是用蒼術(shù)氣芳烈、性升散以除外濕，苦參氣陰寒、性沉降以燥內(nèi)濕，使?jié)癜W止，風(fēng)團(tuán)滅。此外，段教授還善察患者素體之偏頗，見濕邪實證者多以苦參、蒼術(shù)相伍，見濕邪虛證者常易蒼術(shù)為白術(shù)，以增療內(nèi)濕之力。第二，實表調(diào)血以安內(nèi)患。癮疹久病不瘥，多已波及氣血，使正虛邪戀，病程纏綿。常用實表的特色藥對為黃芪與防風(fēng)，黃芪味輕，專于氣分而達(dá)表，功善固表實腠;防風(fēng)為風(fēng)藥之卒徒，隨所引而至，功善發(fā)表開腠，二藥相畏相使，達(dá)到疏邪不傷正，固表不留邪的目的，用此藥對時段教授常囑，若表虛風(fēng)乘者，黃芪用量應(yīng)大于防風(fēng);若外風(fēng)傷表者，用量則反之。段教授認(rèn)為“血脈安和，風(fēng)由所主”，反之，若血熱燔灼，則內(nèi)風(fēng)自起;若血虛脈空，則風(fēng)乘虛位。故常用治血熱特色藥對生地黃與大青葉，生地黃稟仲冬之氣以生，長于養(yǎng)陰退陽，涼血生血，大青葉亦稟至陰之氣，能除大熱，二藥合用相輔相成，一者可滅火熱之源，二者可充耗損之陰，標(biāo)本兼顧。常用治血虛特色藥對為制何首烏、當(dāng)歸與黃芪，三藥生血養(yǎng)血，殊途同歸，制何首烏、當(dāng)歸并行，養(yǎng)陰血，強(qiáng)精髓，精血同源，互生互化;黃芪、當(dāng)歸合用，使有形之血生于無形之氣，氣旺則血亦旺。段教授治療癮疹，精于辨證論治，寓法與方中，方證相應(yīng)，療效彰顯。

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