王中琳教授辨治緊張性頭痛經驗

劉海亮　王中琳

〔摘要〕 緊張性頭痛（tension-type headache， TTH）是臨床最為常見的慢性頭痛，屬于中醫學“頭痛病”“頭風”范疇。腦為髓海所在，腦竅受臟腑經絡之氣血涵養，相關臟腑經絡之病變皆可影響氣血調暢，而致腦絡拘急，發為頭痛。西醫對TTH發病機制目前尚不完全明確，以藥物對癥治療為主，王中琳教授在長期的臨證與理論探究中總結TTH的病機在于陽郁神頹、腦絡絀急，強調情志因素在TTH辨病辨證中的影響，突出陽氣在病機演變的樞紐作用，治療上應用大補肝湯、柴胡加龍牡湯、柴胡桂枝干姜湯等經方，常選北沙參、龍骨、牡蠣、白薇等療恚除煩等藥物，通過振奮陽氣、清化血濁、補益肝腎、消導積滯等諸法來標本兼治、調暢氣血。

〔關鍵詞〕 緊張性頭痛;頭風;名醫經驗;王中琳

〔中圖分類號〕R249;R277.7? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.03.018

〔Abstract〕 Tension-type headache （TTH） is the most common clinical chronic headache. It belongs to the category of "headache" and "head wind" in Chinese medicine. The brain is the sea of marrow， the brain orifice is nourished by the qi and blood of the viscera and meridian. The pathological changes of related viscera and meridian can affect the smooth flow of qi and blood， resulting in anxious brain and collaterals and headache. The pathogenesis of TTH in western medicine is still not completely clear， and the main focus is on symptomatic treatment with drugs. Professor Wang Zhonglin concluded that the pathogenesis of TTH lies in Yang depression， distress， and dysfunction of the brain from long-term clinical and theoretical investigations. Professor Wang emphasizes the influence of emotional factors in TTH syndrome differentiation and highlights the pivotal role of Yang qi in the evolution of pathogenesis. In the treatment， professor Wang uses traditional prescriptions such as Dabugan Decoction， Chaihu Jia Longmu Decoction， Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction and chooses medicine such as Beishashen （Glehniae Radix）， Longgu （Fossilia Ossis Mastodi）， Muli （Ostreae Concha）， Baiwei （Cynanchi Atrati Radix Et Rhizoma） etc. By invigorating Yang qi， clearing blood turbidity， tonifying the liver and kidney， eliminating stagnation and other methods to treat both symptoms and causes， regulating qi and blood.

〔Keywords〕 tension-type headache; head wind; experience in famous doctors; Wang Zhonglin

緊張性頭痛（tension-type headache， TTH）為臨床最常見的慢性頭痛，其發病與精神因素、社會心理壓力、肌肉緊張、濫用止痛藥等諸多因素相關，發病率呈逐年上升趨勢。TTH長期發作易合并焦慮、抑郁、睡眠障礙與藥物過度依賴性頭痛等疾病，西醫治療雖起效快，但因本病易復發、周期長，亦存在諸多弊端，如停藥后的反跳性頭痛、誘發藥物過度使用性頭痛等[1]。歷代醫家對頭痛的辨治積累了豐富方藥經驗，與現代醫學單一用藥的特點相比，中藥制劑方便靈活，此外在遠期療效上，中藥長期服用不易產生成癮性、耐藥性，療效更安全可靠。

王中琳教授，主任醫師，博士研究生導師，為全國優秀中醫臨床人才，從事中醫內科臨床、科研與教學工作30余載，學驗俱豐，善識病證、方證、藥證和藥性，篤求處方用藥與病證相應以取顯效，擅長運用經方治療神經內科常見、疑難疾病，對于TTH的診治頗具心得，現將王老師對TTH的診治經驗與學術思想介紹如下。

1 病因病機

1.1? 肝腎虧虛，秉質異常

《靈樞·經脈》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”腦髓根于腎精，精髓互為充養。腦主神明，腦髓根植于腎精，腦寓神機于周身，主一身情志活動，腎氣腎精充足，則腦旺髓充得養，神機聰靈敏慧。《靈樞·經脈》云：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會與巔……膀胱足太陽之脈，起于目內眥，上額，交巔;其支者，從巔至耳上角……其直者，從巔入絡腦，還出，別下項。”肝腎與腦上下經絡互通，在病理上密切相關。《素問·五藏生成篇》言：“頭痛巔疾，下虛上實，過在足少陰、巨陽，甚則入腎。”此外，《素靈微蘊·藏象解》載：“蓋陰以吸陽，故神不上脫;陽以煦陰，故精不下流。故陽自至陰之位而升之，使陰不下走;陰自至陽之位而降之，使陽不上越。上下相包，陰平陽秘，是以難老。”可見腦與肝腎在臟腑、經絡聯系上密切相關。

在體質因素上，臨床常見某些特殊稟賦人群易患TTH，如《靈樞·陰陽二十五人》對木行人的描述“勞心，少力，多憂勞于事”。此外，《靈樞·五音五味》言：“婦人之生，有余于氣，不足于血。”一方面，在女子的生命活動中，經帶胎產雜等生理病理變化離不開“血”，易使血虛津虧;另一方面，女子以肝為先天，女子性格抑郁多悲，易使肝氣虧虛，女子的上述體質特點，使其更易罹患TTH。

綜上，TTH與肝腎密切相關，腎主先天，肝為血海，肝腎乙癸同源，腎志不足，母病及子，肝腎體用同病而腦絡失榮失養，本證患者表現為頭部莫名隱痛，伴頭昏頭暈，自幼膽小怕事，靜默少言;至年長多愁善感，謹小慎微，優柔寡斷，憂心勞事。平素善太息，神疲眠差，舌淡紅苔薄白。

1.2? 情志內傷，陽郁氣滯

TTH患者發病前多有情緒緊張、焦慮、抑郁等表現，臨床多伴有心煩易怒、郁郁寡歡、睡眠障礙等癥狀。肝為血海，調節血液輸布，并濡養和化生肝氣，肝之氣血充沛，筋脈肢節得以濡潤，情志得以調暢，神機暢達;若情志內傷，七情過志不及均可影響肝氣疏泄，氣機郁滯而致腦絡拘急，可見情志與肝關系密切。正如《王孟英醫學全書·柳州醫話良方》云：“七情之病，必由肝起。”

《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。”又云：“精則養神，柔則養筋。”明確闡釋神機由陽氣所主，神機的振奮有賴于陽氣的溫煦，“陽化氣，陰成形”，陽氣振奮則神機得以充養，神識敏慧;若陽氣不振則神機衰頹，陽氣虛餒則神機失養;另外肝性喜條達而惡抑郁，主陽氣之升發，陽氣虧虛升發無力則氣機郁滯，陽氣郁遏不能布達而神機頹廢，氣機郁結而血行瘀滯，氣病神傷，腦絡收引拘急發為頭痛。《靈樞·衛氣》云：“五臟者，所以藏精神血氣魂魄者也。”郁怒則肝應，悲憂則肺應，思則脾氣結，有兩大見證。

1.2.1? 郁怒傷肝，郁遏陽氣，脈絡絀急? 肝主疏泄，條達周身氣機，使臟腑經絡之氣血運行通暢，《素問·舉痛論》言：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂。”《靈樞·本神》言：“是故怵惕思慮者則傷神，神傷則恐懼流淫而不止……喜樂者，神憚散而不藏。愁憂者，氣閉塞而不行。盛怒者，迷惑而不治。恐懼者，神蕩憚而不收。”七情過極，首損肝臟，易使氣機凝滯內結，陽氣抑遏，頭竅失養，筋絡絀急，頭痛作矣。故《靈樞·厥病》言：“厥頭痛，頭脈痛，心悲善泣，視頭動脈反盛者，刺盡去血，后調足厥陰。”

《難經·二十二難》言：“血主濡之。”肝為血海，主疏泄氣機，疏泄失司則肝氣郁滯，肝血不行，或衛氣內伐，血不濡肝，肝血耗損清竅失養;《醫學綱目·肝膽部·怒》言：“怒在陰陽，為陰閉遏其陽，而陽不得伸也。”陽郁氣滯化熱化火，熱灼津液煉而為痰;或肝火熾盛耗傷陰液，水不涵木陽亢于上;或遇內外風邪引動，痰瘀閉阻清竅，均可發為頭痛。

《類證治裁·肝氣肝火肝風論治》言：“凡上升之氣，自肝而出。肝木性升散，不受遏郁，郁則經氣逆。”《證治準繩·雜病》云：“怒氣傷肝及肝氣不順，上沖于腦，令人頭痛。”若情志恚怒則陽氣抑遏，經氣郁閉，漸之虛餒，神機頹廢失養，腦絡拘急，發為頭痛。本證患者表現多為巔頂或兩側頭痛，郁郁寡歡，心浮氣躁，善太息，遇事易怒，脅痛耳鳴，口苦口渴，舌質紅苔薄黃。

1.2.2? 悲憂傷肺，思慮傷脾，神機逆亂? “氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”[2]。肺藏魄，脾藏意。《靈樞·本神》言：“并精而出入者謂之魄……心有所憶謂之意。”肺魄、脾意由陰精化生。清代張志聰在《黃帝內經素問集注·脈要精微論》中言：“諸陽之神氣，上會于頭，諸髓之精，上聚于腦，故頭為精髓神明之府。”血盛則形充，腦髓得以涵養，脾氣充盛則化血有源，肺氣充盛則魄旺精盛，氣機升降出入有序，神機敏慧清晰。悲耗肺氣，肺氣宣肅失常，則陰精不充，影響衛氣之正常循行，肺魄不能正常布達于表，可影響到機體對外界信息的認知接收功能[3]，進而肺不藏魄，魄無以養;脾藏營舍意，過思則氣機郁結，中焦氣機升降不及，進而影響水谷運化、輸布，氣血無以濡養腦髓，志意不達[4]。本證患者臨床表現頭痛時輕時重，多為憂愁易悲，善思多慮，咽喉不適或有痛感，如有物堵塞，手足涼，大便質稀頻，舌紅苔薄白。

1.3? 飲食積滯，濁蒙清陽

足陽明胃經多氣多血，后天脾胃健旺則氣血化生有源，筋脈九竅得以充養。胃與腦經絡相通。《靈樞·動輸》云：“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者，循咽，上走空竅，循眼系，入絡腦。”《東垣試效方·牙齒門·風熱牙疼治驗》載：“足陽明之別絡于腦。”中焦脾胃為一身氣機樞紐。《素問·通評虛實論》云：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。”若脾胃失健，水谷不得運化，痰濁內蘊阻滯經絡，循經上擾清竅，脾胃氣機的升降失常影響神志，神機蒙蔽，腦脈不通。

此外，王老師重視血濁對神志的影響，當血液受到諸多病理因素的干擾與影響，循行失暢，從而血運蕪雜失司;或是其構成物質成分變化，失卻清純之性，即為“血濁”，血濁作為致病因素，又可導致新的病理物質產生，機體氣血受到血濁的干擾，往往變生諸癥，新生的病理物質與血濁一起，影響機體氣血流通，并直接侵損臟腑，導致臟腑功能病變。血濁作為有形實邪，易損陽氣，陽氣虧損而生發無力，導致局部氣機郁滯;另外，濁邪侵血，血失清純，血行滯緩，經絡不通，并進一步作為致病因素直接導致瘀血產生，進而瘀滯清竅，頭痛時作。

本證患者臨床多表現為頭痛隱隱，憂愁時出現，平時悶悶不樂，不喜見人，喜嗜甘甜，進食時或關注飲食可獲短暫怡悅心情且頭痛減輕，面色灰暗或見痤瘡，體態豐碩，大便數日一行，舌暗紅苔膩。

2 治則治法

2.1? 補益肝腎，溫陽強志

《素問·臟氣法時論》云：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，以酸瀉之……肝苦急，急食甘以緩之。”《難經·十四難》曰：“損其肝者緩其中。”本證治當補肝用以強腎志，方選《輔行訣五臟用藥法要》之大補肝湯[5]，方由桂枝、干姜、五味子、旋覆花、淡竹葉、牡丹皮、大棗組成。干姜味辛，原文重用三兩，可“通神明”補肝之用。桂枝補肝氣益肝魂，干姜溫陽強志，兩藥經方多相伍用之，可增強意志和自信。五味子補肝體，大棗味甘化肝味，本方組方符合《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》“補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”治肝大法，方證高度契合。若郁結難伸，氣郁化熱者，可合四七湯加減以開郁化痰;陽氣虧虛甚者，加巴戟天15 g以溫補腎陽，《本草正義》言巴戟天“隆冬不凋”，為鼓舞陽氣、強壯腎志之用;若母病及子，心氣不足者加山茱萸12 g以溫補心肝經氣，《藥品化義》謂山茱萸“治心虛氣弱，驚悸怔忡”，《藥性論》言山茱萸“治腦骨痛”，即為藥證高度相合之妙。

2.2? 振奮陽氣，抑止厥逆，舒絡怡神

針對若情志恚怒損及肝氣、陽氣郁遏，漸而腦絡拘急者，治當振奮陽氣、舒絡怡神，方選建瓴湯和柴胡桂枝干姜湯加減。建瓴湯出自《醫學衷中參西錄》[6]，方中龍骨、牡蠣同用，可“斂沖氣”以鎮肝息風，與白芍配伍，善平肝氣，牛膝、代赭石降胃平肝鎮沖，使“肝沖之氣不上干，則血之上充者自能徐徐下降也”，生地黃、山藥、柏子仁滋陰補腎，建瓴湯引氣機下行，抑止厥逆之氣，使其“能鎮安神經，又能定心平肝也”。柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》。方中桂枝、干姜補肝氣以治本;柴胡、黃芩疏泄肝氣、清郁除煩;牡蠣、澤瀉除驚緩急、補益陰津，《本草思辨錄》言牡蠣“主驚恚怒氣拘緩”，甘草溫建中氣，與干姜、桂枝相伍以溫陽開郁，諸藥合用，開郁結、療恚怒，陽氣振奮，神機暢達。

臨證藥物加味：若疼痛甚者加蟬蛻12 g，地龍12 g以息風通絡;兼心煩易怒者，加郁金15 g，淡豆豉9 g以涼血除煩;若兼有嘔吐者，配伍生石膏30 g，赭石30 g以降逆止嘔。

2.3? 宣氣開郁，發陽和陰，暢達神機

《素問·至真要大論》言：“諸氣膹郁，皆屬于肺。”肺失宣肅則會影響氣血津液輸布轉化，針對脾肺氣機郁結，陽氣郁閉于中焦，神機逆亂者，治當宣氣開郁，發陽和陰，方選麻黃升麻湯加減，麻黃、升麻升發郁陽，茯苓、白術、炙甘草補養后天，余藥寒熱并用，全方升降相因，復郁閉之清陽，長養先天腎志，暢達神志，舒絡緩急。若患者頭痛時作時止，有悲、憂、苦澀情緒欲宣泄而不能，依據《難經·六十九難》“虛則補其母，實則瀉其子”的治則，可合《輔行訣五臟用藥法要》小補肺湯[5]加減。惡夢頻多加龍骨30 g，牡蠣30 g以安神潛陽;腰膝酸軟加杜仲12 g，牛膝12 g以補益肝腎。

2.4? 消導積滯，樞轉少陽，升清降濁

對于食滯痰濁、濁蒙清陽所致頭痛，治宜消導積滯、升清降濁，方選柴胡加龍骨牡蠣湯合清震湯加減。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》，桂枝辛溫升發，溫陽通絡，可清瘀血于表;大黃苦寒沉降，《神農本草經·下經》言大黃主“留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”，可瀉血中郁熱;龍骨、牡蠣為“治痰之神品”，能安脾益胃助運;余藥安神寧心與溫運中陽并舉。數藥合用，可清機體內外之瘀滯，除一身煩重，療神志煩驚。

清震湯（《癥因脈治》）由蒼術、荷葉、升麻、川芎、神曲組成，可治外感陽明經頭痛、額前作痛、心煩痞滿、嘔噦，《神農本草經·上經》言柴胡“主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，蒼術健脾助運祛濁，朱丹溪謂其“總解諸郁”;《名醫別錄·上品》言升麻“主中惡腹痛……頭痛寒熱”。柴胡加龍骨牡蠣湯與清震湯藥精力專，適用于飲食積滯，少陽樞機不利，濁邪蒙蔽神竅而致頭痛者，王老師詳于診察病機，認為本證用藥指向中焦脾胃，但不可專于消食導滯，旨在樞轉氣機而升清降濁，以暢氣機而通表里、除積滯而利九竅。

3 病案舉隅

馬某，男，56歲，2020年6月26日初診。主訴：發作性頭痛10余年，加重1周。患者10余年前因情緒波動出現雙顳側脹痛不適，每次發作持續1～2 h，伴頭目昏沉不適，畏光羞明，惡心干嘔。發作時服用復方對乙酰氨基酚片（Ⅱ）止痛，休息頭痛緩解，平素靜默少言、敏感謹慎。時因頭痛影響入睡，眠淺易醒，納可，舌紅苔黃白，脈弦，二便調。西醫診斷：緊張性頭痛。中醫診斷：頭痛病，肝氣虧虛、陽郁絡急、氣郁化熱證。治法：調補肝氣、溫陽開郁、舒絡行氣。方擬大補肝湯加減：桂枝9 g，干姜6 g，五味子9 g，旋覆花12 g，山藥15 g，牡丹皮12 g，淡竹葉9 g，清半夏9 g，茯苓15 g，厚樸18 g，紫蘇梗12 g，巴戟天12 g，北沙參30 g，白薇12 g，7劑。水煎服，日1劑，早晚兩次溫服。

二診：2020年7月3日。顳側脹痛稍減，頭目昏沉，余癥同前，原方加浙貝母12 g，醋延胡索30 g，炒酸棗仁30 g，活血行氣、養血安神以助安眠，7劑。煎服法同前。

三診：2020年7月10日。頭痛減輕，入睡改善，仍頭目昏沉，眠淺易醒，上方加夏枯草15 g，蔓荊子15 g以涼肝明目，且可疏風行氣，14劑。煎服法同前。

四診：2020年7月24日。頭痛明顯減輕，時因情緒波動致頭痛反復，上方加桔梗12 g宣肺開郁以調達氣機，14劑。煎服法同前。

五診：2020年8月7日。頭痛未發作，睡眠改善，頭目昏沉減輕，上方去巴戟天，以防溫燥太過耗傷陰津，14劑。煎服法同前。囑調暢情志，作息規律，保持情緒平穩、舒暢，隨訪3個月頭痛未發作。

按：TTH的病因病機較為復雜，內傷外感諸多病理因素皆可導致脈絡收引，腦絡拘急，患者情志恚怒起病，肝為風木之臟，調達一身氣機，肝氣疏泄不利，風氣上擾頭目諸竅。《靈樞·本藏》言：“志意者，所以御精神、收魂魄，適寒溫，和喜怒者也。”志意和則喜怒調達，絡舒神怡。肝氣虧虛升發無力，氣機升降乖戾，逆氣沖上，陽氣布達不利，加之平素情志郁結，神志不暢，氣病神傷，腦絡拘急收引發為頭痛。治當調補肝氣、舒絡開郁，方中桂枝、干姜補肝氣旺肝魂，五味子培補肝體[7]，山藥培補脾胃，補后天以滋先天，旋覆花行氣開郁、降逆化痰，牡丹皮化瘀行滯，《重慶堂隨筆》謂淡竹葉可“內息肝膽之風，外清溫署之熱，故有安神止痙之功”;清半夏、茯苓除濕化痰，厚樸、紫蘇梗行氣降逆，四藥合用以降肝逆、行肝氣、開肝郁、散肝結;巴戟天溫陽補腎，北沙參養陰潤肺“補陰以制陽，治驚煩”，白薇涼血通經，治“狂惑邪氣”。二診癥狀稍減，加浙貝母以散結開郁，《本草正義》謂其“最降痰氣，善開郁結，止疼痛”，醋延胡索以活血行氣，炒酸棗仁以養血安神。現代中藥藥理研究認為，醋延胡索含有的紫堇堿、四氫掌葉防己堿等成分抑制下丘腦及中腦網狀結構誘發電位[8]，酸棗仁黃酮類成分可拮抗苯丙胺所誘發的中樞興奮作用[9]，兩藥均具有一定鎮靜助眠、止痛及抗焦慮作用。三診癥狀好轉，仍頭目昏沉，加夏枯草、蔓荊子，兩藥相伍既可涼肝明目、疏風行氣，又可散結開郁，《珍珠囊》記載蔓荊子可“涼諸經血，止頭痛，主目睛內痛”，促進病情向愈。四診癥狀明顯改善，加桔梗以宣肺開郁、調達胸中氣機，在現代臨床中，桔梗可與寒熱溫涼不同屬性藥物配伍以宣發肺氣，應用于部分肺系疾病急性期[10]。五診頭痛消失，去辛熱溫燥之巴戟天。避免耗損肝腎真陰，以防變證。全方寒溫并用調補肝氣以治本，溫陽開郁、舒絡行氣以治標，收獲良效。

4 結語

TTH為神經系統常見疾病，病因病機復雜。王老師熟諳岐黃經旨，明晰現代藥理研究，在臨證處方過程中，善于化裁經方名方，臨證組方上既符合方劑學君臣佐使的配伍原則，達到病證、方證和藥證的高度契合，同時兼備現代臨床中藥藥理學研究的理論支持。氣血是神賴以產生的物質基礎，氣血以通為貴，王老師重視調和氣血、振奮陽氣，以恢復五臟神機;此外重視日常生活調攝，情志舒暢，可有助于藥物生效，疾病向愈，正如《靈樞·本神》言：“必順四時而適寒暑，和喜怒而安居處，節陰陽而調剛柔。如是，則僻邪不至，長生久視”。

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