康心導引術聯合苓桂術甘湯加味治療慢性心力衰竭心腎陽虛證患者的臨床研究

江建鋒　陳聰伶　白強

〔摘要〕 目的 觀察康心導引術聯合苓桂術甘湯加味對慢性心力衰竭心腎陽虛證患者心功能和運動耐力及對血清N端前體腦鈉肽（N-terminal pro-brain natriuretic peptide， NT-proBNP）、血管緊張素II（angiotensin Ⅱ， AngⅡ）、血管緊張素（1-7）[angiotensin（1-7）， Ang（1-7）]、基質金屬蛋白酶-9（matrix metallo proteinase-9， MMP-9）的影響。方法 將180例慢性心力衰竭患者分為對照組、觀察A組、觀察B組，每組60例。對照組予西醫常規治療;觀察A組在西醫常規治療的基礎上予以苓桂術甘湯加味治療;觀察B組在西醫常規治療的基礎上予以苓桂術甘湯加味和導引術聯合治療。2周為1個療程，連續治療4個療程。比較3組患者治療前后心功能[左室射血分數（left ventricular ejection fraction， LVEF）、6 min步行實驗（6 minute walking distance， 6MWD）]、運動耐力[無氧閾值（anaerobic threshold， AT）、峰值攝氧量（maximal oxygen consumption， VO2 Max）、氧脈比]以及血清NT-proBNP、AngⅡ、Ang（1-7）、MMP-9等實驗室指標的變化情況，并評價3組的臨床療效及安全性。結果 （1）3組治療總有效率比較，觀察B組優于對照組（P<0.05）。（2）治療后，3組LVEF、6MWD均較治療前改善（P<0.05），且觀察B組6MWD改善作用效果優于對照組和觀察A組（P<0.05）。（3）治療后，觀察B組的AT、VO2 Max、氧脈比水平均較治療前提高（P<0.05），且觀察B組效果優于對照組和觀察A組（P<0.05）。（4）治療后，3組NT-proBNP、AngⅡ和MMP-9較治療前降低（P<0.05），且觀察B組AngⅡ水平低于觀察A組、對照組（P<0.05）;觀察A組、觀察B組Ang （1-7）較治療前升高（P<0.05），且觀察B組高于觀察A組（P<0.05）。（5）治療過程中，3組均無明顯不良反應病例出現。結論 康心導引術聯合苓桂術甘湯加味可以改善慢性心力衰竭心功能和運動耐力，并降低NT-proBNP、AngII、MMP-9水平，增加Ang（1-7）水平。

〔關鍵詞〕 心力衰竭;康心導引術;苓桂術甘湯加味;血管緊張素Ⅱ;血管緊張素（1-7）;基質金屬蛋白酶-9

〔中圖分類號〕R259? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.03.023

〔Abstract〕 Objective? To observe the effects of Lingui Zhugan Decoction combined with Kangxin Daoyin on cardiac function， exercise tolerance and serum N-terminal pro-brain natriuretic peptide （NT-proBNP）， angiotensin Ⅱ （AngⅡ）， angiotensin （1-7） [Ang （1-7）] and matrix metalloproteinase-9 （MMP-9） on chronic heart failure patients with heart-kidney Yang deficiency syndrome. Methods 180 patients with chronic heart failure were divided into control group， observation group A and observation group B， 60 cases in each group. The control group was treated with conventional western medicine; observation group A was treated with Lingui Zhugan Decoction on the basis of conventional western medicine; observation group B was treated with Lingui Zhugan Decoction and Kangxin Daoyin on the basis of conventional western medicine. Two weeks period is a course of treatment， continuous treatment for 4 courses. Cardiac function， including left ventricular ejection fraction （LVEF） and 6-minute walking test （6MWD）， exercise tolerance， including anaerobic threshold （AT） and maximum oxygen consumption （VO2 max）， oxygen pulse ratio and serum NT-proBNP， AngⅡ， Ang （1-7）， and MMP-9 levels and other laboratory indicators were compared among the three groups before and after treatment. The clinical efficacy and safety of the three groups were evaluated. Results （1） Comparison of the total effective rate of the three groups showed that observation group B was better than the control group （P<0.05）. （2） After treatment， LVEF and 6MWD were improved in three groups （P<0.05）， and the improvement effect of 6MWD in observation group B was better than that in control group and observation group A （P<0.05）. （3） After treatment， the levels of AT， VO2 max， and oxygen pulse ratio in observation group B were higher than those before treatment （P<0.05）， and the effect of observation group B was better than that of control group and observation group A （P<0.05）. （4） After treatment， the levels of NT proBNP， AngⅡ， and MMP-9 in three groups were lower than those before treatment （P<0.05）， and the level of AngⅡ in observation group B was lower than that in observation group A and control group （P<0.05）. The levels of Ang （1-7） in observation group A and observation group B were higher than those before treatment （P<0.05）， and those in observation group B were higher than those in observation group A （P<0.05）. （5） During the treatment， there were no obvious adverse reactions in the three groups. Conclusion Kangxin Daoyin combined with Linggui Zhugan Decoction can improve cardiac function and exercise endurance of chronic heart failure， reduce NT-proBNP， AngⅡ， MMP-9 levels， and increase Ang （1-7） level.

〔Keywords〕 heart failure; Kangxin Daoyin; Linggui Zhugan Decoction; angiotensinⅡ; angiotensin（1-7）; matrix metalloproteinase-9

心力衰竭是指由于心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損所致的一組復雜臨床綜合征，為各種心臟病的嚴重和終末階段[1]。發達國家的心力衰竭患病率為1.5%～2.0%，≥70歲人群患病率≥10%[2]。2003年的流行病學調查顯示，我國35～74歲成人心力衰竭患病率為0.9%[3]，心力衰竭患者的死亡率和再住院率居高不下。心力衰竭患者因長期臥床休息，可能出現肌肉萎縮、運動耐力下降、血液黏稠等情況，隨著對心力衰竭的逐漸認識，心臟康復越來越被重視。中國傳統導引術有緩慢、柔和的特點，對人身體和心理都有積極的調節作用，在疾病的預防和治療發揮重要作用。本研究在常規西藥治療的基礎上采用苓桂術甘加味結合康心導引術治療心力衰竭，并與單用西藥常規治療觀察對比，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料及分組

選擇2018年6月至2019年6月湖南中醫藥大學第二附屬醫院心血管內科及老年病科門診及住院部的慢性心力衰竭患者180例，按隨機數字表及受試者就診的先后順序隨機分為苓桂術甘湯加味組（觀察A組）、康心導引術聯合苓桂術甘湯加味組（觀察B組）、常規西藥組（對照組），每組60例。

3組患者性別、年齡、病程、心功能分級、原發病等基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1-2。研究期間觀察A組脫落、失訪6例，完成54 例;觀察B組脫落、失訪10例，完成50 例;對照組脫落、失訪7例，完成 53例。

1.2? 診斷標準

1.2.1? 西醫診斷標準? 參照2018年《中國心力衰竭診斷和治療指南》[1]為主要診斷依據。（1）癥狀：呼吸困難、疲乏、下肢水腫;（2）體征：肺部濕啰音、呼吸急促、頸靜脈充盈、肝大;（3）輔助檢查：血漿腦鈉肽（pro-brain natriuretic peptide， BNP）或N端前體腦鈉肽（N-terminal pro-brain natriuretic peptide， NT-proBNP）水平升高，心臟彩超提示心臟擴大。

1.2.2? 心力衰竭心腎陽虛證型診斷標準? 中醫證型診斷標準參照吳勉華、王新月主編的全國高等中醫藥院校規劃教材（第9版）《中醫內科學》的心力衰竭病心腎陽虛證型標準[4]：心悸眩暈，胸滿痞悶，渴不欲飲，小便短少，或下肢浮腫，形寒肢冷，伴惡心、流涎;舌淡胖，苔白滑，脈弦滑或沉細而滑。

1.3? 納入標準

（1）年齡30～75歲;（2）符合慢性心力衰竭診斷標準;（3）NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級的患者;（4）中醫辨證為心腎陽虛證者;（5）患者知情同意，且自愿受試。

1.4? 排除標準

（1）急性心力衰竭者;（2）嚴重電解質紊亂者;（3）肝腎功能不全，內分泌系統、造血系統等其他系統嚴重原發性疾病者;（4）存在死亡風險增加的嚴重疾患者，如：心源性休克、急性心肌梗死、嚴重心律失常、肺栓塞、嚴重感染及惡性腫瘤等。

1.5? 剔除標準

（1）試驗期間出現嚴重并發癥或不良反應者;（2）治療過程中病情惡化或出現嚴重并發癥，可能發生危險事件者;（3）納入后未按治療方案規定用藥的病例。

1.6? 治療方法

3組均予低鹽低脂飲食，戒煙禁酒，注意休息，間斷低流量吸氧，并根據患者實際情況，適當予以抗生素預防肺部感染。

1.6.1? 對照組? 予西醫常規治療，參照2018年《慢性心力衰竭診斷治療指南》[3]，予利尿劑、β受體阻滯劑、血管擴張劑、洋地黃類制劑等，并根據原發病個體化治療。

1.6.2? 觀察A組? 在西醫常規治療基礎上予苓桂術甘湯加味。中藥處方：茯苓 30 g，桂枝 15 g，甘草10 g，白術20 g，葶藶10 g，人參10 g，黃芪20 g。水煎服，1劑/d，分2次服用，統一由醫院代煎。

1.6.3? 觀察B組? 在西醫常規治療基礎上予康心導引術和苓桂術甘湯加味。康心導引術：康心導引術理論依據來源太極拳、八段錦、易筋經等中國傳統養生操并結合現代運動醫學的要素。主要為8組動作：第一式，呼吸吐納安心神;第二式，拍拍打打心脈暢;第三式，背后七顛心病消;第四式，內收外展助心陽;第五式，朱雀南飛去心火;第六式，左右沖拳養心血;第七式，周身旋轉身心暢;第八式，氣貫丹田斂心氣。具體動作可參考相關文獻[5]。

入組后，首先向患者講解中醫康復的方法及意義，組織患者觀看相關視頻。然后醫生講解并示范動作要領，指導患者進行學習。制定與患者心功能分級相適應的運動方案。（1）心功能Ⅱ級患者，第1周每天練習1次，每次15～20 min，如無不適，第2周可逐漸延長運動時間，每次20～30 min，每天1～2次;（2）心功能Ⅲ級者，第1周每天練習1次，每次5 min，如無不適，第2周可逐漸延長運動時間，每次15～20 min，每天1～2次，具體每次運動時間與每天運動次數根據患者情況進行。在治療過程中，根據患者心功能變化情況，及時調整上述康復方法和強度。如出現心跳明顯加快、氣促明顯加重、乏力、頭昏、胸悶等或者血壓明顯升高，則暫停運動或減少運動時間，必要時入院治療。

1.6.4? 療程? 1個療程為2周，治療4個療程。中藥每周服用5 d，休息2 d。

1.7? 觀察指標及方法

（1）觀察3組治療后臨床癥狀與體征變化;（2）心功能評定：左室射血分數（left ventricular ejection fraction， LVEF）、6 min步行實驗（6 minute walking

distance， 6MWD）;（3）心肺運動耐力實驗（心肺功能測試儀品牌：席勒，型號：CS-200，產地：瑞士）測定無氧閾值（anaerobic threshold， AT）、峰值攝氧量（maximal oxygen consumption， VO2 Max）、氧脈比;（4）治療前后抽取空腹血采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定血清N末端腦鈉尿肽前體（n-terminal pronatriuretic peptide， NT-proBNP）、血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ， AngⅡ）、血管緊張素（1-7）[angiotensin（1-7）， Ang（1-7）]、基質金屬蛋白酶9（matrix metallo proteinase-9， MMP-9）;（5）安全性評定：血常規、尿常規、肝功能、腎功能。

1.8? 臨床療效判定

顯效：心功能好轉2個級別及以上或心衰癥狀基本控制;有效：心功能好轉1個級別;無效：心功能無好轉或好轉不足1個級別;惡化：心功能惡化1個級別或以上[6]。

1.9? 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行數據統計分析。計量資料用“x±s”表示，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，2組以上采用方差檢驗，2組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗;等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1? 3組患者療效比較

3組療效兩兩比較，觀察A組與觀察B組、對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察B組和對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.2? 3組患者心功能比較

治療前，3組LVEF、6MWD比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，3組LVEF、6MWD均較治療前改善（P<0.05）;治療后，3組LVEF比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，3組6MWD比較，觀察B組效果優于對照組和觀察A組（P<0.05），對照組與觀察A組差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

2.3? 3組患者運動耐力比較

治療前，3組AT、VO2 Max、氧脈比比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，觀察A組和對照組的AT、VO2 Max、氧脈比較治療前差異均無統計學意義（P>0.05），觀察B組的AT、VO2 Max、氧脈比較治療前均提高（P<0.05）。治療后，觀察B組在AT、VO2 Max、氧脈比方面較對照組、觀察A組提高（P<0.05）;觀察A組與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

2.4? 3組患者NT-proBNP、AngⅡ、Ang（1-7）、MMP-9比較

治療前，3組NT-proBNP、AngⅡ、Ang（1-7）、MMP-9比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，3組NT-proBNP較治療前降低（P<0.05），且3組比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，3組AngⅡ較治療前降低（P<0.05），觀察B組較對照組降低（P<0.05），觀察A組與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05），且觀察B組低于觀察A組（P<0.05）。治療后，觀察A組、觀察B組Ang（1-7）較治療前升高（P<0.05），對照組較治療前差異無統計學意義（P>0.05），且觀察B組高于觀察A組（P<0.05）。治療后，觀察A組、觀察B組MMP-9較治療前降低（P<0.05），對照組較治療前差異無統計學意義（P>0.05），且觀察B組低于觀察A組（P<0.05）。見表6。

2.5? 安全性及不良反應

3組患者治療前后肝功能、腎功能、血常規、尿常規各項安全性指標均無異常變化。治療過程中，無明顯不良反應發生。

3 討論

苓桂術甘湯出自張仲景《傷寒雜病論》，全方由茯苓、桂枝、白術、甘草4味中藥組成，主治心脾陽虛、飲停氣逆之證。《傷寒論》記載：“心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。”苓桂術甘湯是溫心陽、健脾氣、化水飲的經典名方。在此方的基礎上加人參、黃芪，益氣而溫陽;加葶藶子、大棗瀉肺飲，而發揮助心行血的作用，心肺同治，行血散飲。此方在心血管疾病中大量使用，如慢性心力衰竭、心肌梗死、心絞痛、心律失常等，療效確切[7-9]。

導引術的精髓可以歸納為“調身、調息、調心”，在心神的調控下，肢體活動配合呼吸運動，動靜結合，一動一靜，一陰一陽，剛柔并濟，神形具變，氣隨形動，形以氣養，“形”“氣”“神”緊密結合，融為一體，神思所向，氣必流之，氣之所充，血之所盈，形變靈柔，氣血運行通暢，神情便安，故病必無侵。導引術可以促進人體的新陳代謝，有助于精、氣、血、津液的化生和轉化，疏通經絡，調節氣血，平衡陰陽，增強機體免疫力，在防病治病方面發揮優勢

NT-proBNP 是臨床應用于診斷和判斷心力衰竭預后的主要指標。心力衰竭時，腎素-血管緊張素-醛固酮系統被激活，心力衰竭個體始終處于心輸出量不足的狀態，上述代償反應會長期持續下去，在AngⅡ作用下，外周阻力血管持續收縮，血容量增大，回心血量增加，心臟前后負荷增加，同時心率加快，心肌收縮力增強，心肌耗氧量增加[10]。在細胞水平上，AngⅡ[11]通過作用于AngⅡ受體使心肌肥厚和纖維化，這是心力哀竭的重要病理基礎。Ang（1-7）是RAAS中的心血管保護肽，具有對抗AngⅡ的心血管毒性作用。許多研究表明Ang（1-7）對心臟功能有保護作用：急性灌注Ang（1-7）導致正常大鼠心臟中心排血量（和每搏量增加;長期灌注Ang（1-7）可改善主動脈內皮功能;Ang（1-7）也具有抗血管生成作用，可以減少支架誘導的新生內膜增殖;此外，Ang（1-7）與心臟成纖維細胞上的特異性受體結合，在抗心肌纖維化和抗心肌肥大中發揮作[12-13]。

臨床研究[14]表明，慢性心力衰竭時MMP-9表達水平增高。MMP-9是MMPs家族中已知相對分子質量最大的成蛋白酶，可降解細胞外基質中的Ⅳ型、V型膠原和明膠等主要成分。表達過強時，降解正常的膠原蛋白，纖維性間質增多，使心肌收縮的一致性減弱，進而導致心室壁變薄和心腔擴張及心室重構，最終導致心力衰竭。心力衰竭病因不能及時清除，循環中的AngⅡ水平持續增高，進一步增加MMP-9的表達[14]。基質金屬蛋白酶也參與炎癥反應[15]，在動脈粥樣硬化（atherosclerosis， AS）病變發展過程中起著重要作用，核因子（nuclear factor kappa-B， NF-κB）激活可上調MMP-9的表達，后者可促進血管基質降解和AS病變進展及斑塊破裂。劉善云等[16]發現12周耐力運動能降低動脈硬化性小鼠主動脈NF-κB的表達，從而降低MMP-9表達。而本次實驗發現導引術運動和苓桂術甘湯加味治療可以降低MMP-9。

前期研究[17-18]在心力衰竭大鼠模型上觀察康復運動可以降低心力衰竭時RASS系統的過度激活，降低半胱氨酸酶抑制劑（cysteine-C， Cys-C）表達，抑制心肌重塑。本次實驗我們發現康心導引術聯合苓桂術甘湯加味可以提高心力衰竭患者AT、VO2 Max、氧脈比水平，改善運動耐力;可以提高Ang（1-7）而降低AngⅡ的表達，其效果優于苓桂術甘湯加味組。可能與運動激活ACE2-Ang（1-7）-Mas受體軸有關。趙曉霖等[19]發現20周中低強度運動干預高血壓大鼠可以增加血管緊張素轉化酶2（angiotensin-converting enzyme 2， ACE2）mRNA及其蛋白的表達并激活中樞ACE2-Ang（1-7）-Mas受體軸。胡思遠等[20]發現有氧運動均能降低NT-proBNP水平。康心導引術聯合苓桂術甘湯加味降低MMP-9的表達，其效果優于苓桂術甘湯加味組，可能與運動降低NF-κB有關。綜上，康心導引術聯合苓桂術甘湯加味可改善慢性心力衰竭心功能和運動耐力，其機制可能與調控Ang（1-7）和MMP-9水平有關。

參考文獻

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