結腸息肉圈套器冷切除術后瞬時性出血風險因素分析

李楊，汪胡根，蔡軼，馮慧，王亞雷，孫斌

結腸癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，多數結腸癌系腺瘤-腺癌途徑演變而來，故內鏡下結腸息肉切除是降低結腸癌發病率和死亡率的最有效治療手段。但因醫療條件的地域差異，結腸息肉切除的技巧及設備也有所不同。近年來因結腸息肉圈套器冷切除術（cold snare polypectomy，CSP）相較于傳統息肉電切除術，無需電熱效應及黏膜下注射操作，具有操作便捷、遲發性出血及穿孔風險低的優勢，并能保證低殘留率及高完整切除率，故其應用愈加廣泛。歐洲胃腸鏡學會亦推薦對于≤9 mm 的結腸息肉采用 CSP 切除。但CSP切除后，因無電熱效應處理創面，創面滲血不可避免，多數滲血可在數秒至數分鐘內自行止血，但部分病變切除后會持續性出血，當CSP 術后創面出血超過2 min 仍無法自止，需要追加止血操作，則定義為CSP術相關瞬時性出血。故甄別CSP術后瞬時性出血風險因素，適時進行必要的內鏡下止血操作，有助于減少CSP 并發癥，提高操作效率及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2019 年 1 月至 2020 年 8 月于安徽醫科大學第一附屬醫院行結腸息肉CSP治療的住院病人58 例。納入標準：接受CSP 切除直徑＜1 cm 的結腸息肉病人。排除標準：（1）正在使用抗血小板/抗凝藥物或停藥不足7 d；（2）內鏡圖片及臨床資料不完整者。所有病人或其近親屬對研究知情同意，簽署知情同意意見書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 研究方法及觀察指標

本研究使用的電子內鏡系統包括CV-170（Olympus，日本）和EPX-4450HD（Fujifilm，日本），腸鏡型號為CF-H170L/I（Olympus，日本）和EC-530WM/WI（Fujifilm，日本），圈套器型號為SD-230U-20（Olympus，日本）。依據是否發生瞬時性出血將病變分為瞬時出血組及無出血組，記錄兩組病人性別、年齡、病變大小、部位（升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸或直腸）、形態（0-IIa 或0-Is）、病理類型（腺瘤型或非腺瘤型）、是否形成血腫、是否形成圈套器冷切除創面突出物（cold snare defect protrusion ，CSDP）、CSP 術后創面大小及創面出血分級（1～3 級）。其中創面出血分級表示CSP術后瞬時創面滲血情況：1 級為幾乎無血液滲出，2級為少量滲血，血液滲出＜50%創面，3 級為明顯滲血，血液滲出≥50%創面。記錄上述各項觀察指標后進行對比研究，分析引致CSP 瞬時性出血的危險因素。

2 結果

2.1 一般情況

本研究共搜集病例58 例，瞬時出血組7例，需追加電凝止血或金屬夾夾閉止血操作，7 例均為男性，年齡 58 歲，年齡范圍為 51～65 歲，無出血組病例51 例，男性35 例，女性16 例，年齡57歲，年齡范圍為22～80歲，兩組年齡及性別差異無統計學意義（

P

＞0.05）。

2.2 CSP 瞬時性出血風險因素分析

瞬時出血組病變共14 處，無出血組病變共123 處。單因素統計分析結果提示，兩組病變分布位置、形態、是否形成CSDP、創面大小均差異無統計學意義（

P

＞0.05），兩組病變大小、病理性質、是否形成血腫以及創面出血分級差異有統計學意義（

P

＜0.05）。進一步通過logistic 回歸分析統計發現，僅CSP 術后創面血腫形成與創面瞬時出血分級差異有統計學意義（

P

＜0.05），校正比值比分別為121.585及26.472（表1）。

表1 結腸息肉圈套器冷切除術（CSP）后瞬時出血組與無出血組單因素及多因素分析結果

3 討論

結腸鏡下息肉切除是預防結腸癌的重要診療手段，以往息肉切除治療多依賴高頻電所產生的電熱效應對需要切除的靶組織進行燒灼、凝固或切割治療，但電切除所帶來的熱擴散效應不可避免，會影響消化道管壁深部組織結構從而發生遲發性出血、穿孔及電凝綜合征等并發癥。而相較于其他消化道管壁，結腸管壁更為纖薄，左半結腸管壁厚度僅約3 mm，右半結腸管壁厚度更薄至1.5 mm，黏膜下注射抬舉病變操作難度更大，電切除治療熱擴散風險更高。隨著對結腸息肉認知及診療技術的發展，＜1 cm 的結腸息肉采用CSP 技術切除得以推廣應用，該技術可很好的規避結腸息肉電切除所帶來的遲發性出血及穿孔風險，且由于CSP 切除的息肉切緣無電灼痕跡，獲取的組織量更多，病理評估更為準確。在息肉完整切除率方面，相較于傳統的電灼除治療，CSP 的安全性及完整切除率更高，與內鏡下黏膜切除術或圈套器電切除治療差異無統計學意義。CSP 因操作相對簡單，對于符合標準的結腸息肉，應用CSP 技術還可顯著縮短操作時間，提高治療效率，避免反復更換內鏡附件或反復黏膜下注射。

盡管CSP 切除＜1 cm 結腸息肉相較于傳統電切除優勢明顯，但由于缺少電熱效應對切緣凝固作用，創面滲血幾乎不可避免，多數CSP創面滲血可在數秒至數分鐘內停止，但少數病變創面滲血時間超過2 min 無法自行停止，存在瞬時性出血可能，故識別瞬時性出血高危因素，以便預防性追加相應止血操作將有助于提高CSP安全性及鏡下治療效率。本項研究搜集了接受CSP 治療的58 例結腸息肉病人，共計137 處病變，其中有14 處病變發生瞬時性出血，占比10.22%，觀察2 min 創面仍無法自行止血，均追加金屬夾夾閉或局部噴灑促止凝血藥物，以最終確保CSP創面無活動性滲血。對息肉大小、部位、形態、病理類型、是否形成血腫、是否形成CSDP、CSP術后創面大小及創面出血分級等各項觀察指標進行單因素及分析發現，更大的腺瘤型息肉，CSP術后發生創面血腫或創面出血分級較高均為瞬時性出血的危險因素，考慮尺寸較大腺瘤型息肉相比增生性息肉，往往擁有更加豐富的血管，CSP術后血管斷端更多，出血風險更高。CSP切除病變過程中，由于圈套器尖端形狀固定，圈套收緊后會對組織進行機械性撕扯，部分創面會形成CSDP，CSDP主要由黏膜下層及部分殘留黏膜肌層構成，故CSP 切除會存在黏膜層部分殘留的可能，當CSP 切除黏膜層病變時，血管斷端較粗大或較多時，滲出的血液仍可快速充滿創面處黏膜下層形成血腫，導致CSP 術后短時間內滲血無法自止，增加瞬時性出血風險。當創面黏膜層切除完整，創面無CSDP 形成，但出血分級較高，切割組織瞬間創面迅速滲滿血液，也提示斷端血管豐富或血管較粗大，短時間止血更加困難，需注意追加內鏡下止血操作。因此單因素分析中，息肉大小、病理類型、血腫形成及出血分級均與瞬時性出血風險相關，而將全部觀察指標納入多因素分析后，統計結果僅提示CSP 創面血腫形成與出血分級與瞬時性出血有關，考慮息肉大小與病理類型決定了病變血管豐富程度及粗細程度，而這兩項指標直接決定了創面血腫形成與出血分級的風險，是瞬時性出血風險因素更加直觀的體現，故在多因素分析中可能將息肉大小與病理類型統計成為了混雜因素加以排除。綜合本研究單因素分析及多因素分析結果，創面血腫形成與出血分級是預測CSP 瞬時性出血的最重要最直觀的指標，而息肉病

理類型與息肉大小也具有一定的相關性，在CSP 術實施前具有一定的瞬時性出血風險提示意義。

國外相關研究結果提示，更大的息肉、隆起型形態的息肉進行CSP切除術后瞬時性出血風險更高，本研究中息肉大小僅在單因素分析時與瞬時性出血相關，而與息肉形態無明顯相關性，考慮本項研究的搜集的病例數及樣本量仍相對較少為主要局限性，出現陽性觀察結果的例數僅為14 例，樣本量不足導致統計偏差也具有一定相關性，繼續擴大樣本量將有助于獲得更加準確的統計分析結果。此外，本項研究將進一步探討CSP 術中應用的圈套器類型是否有助于改善瞬時性出血風險、提高完整切除率，以求更充分的評估相關風險因素，提升CSP治療的有效性及安全性。

綜上所述，結腸息肉CSP術后創面形成血腫，瞬間創面滲血明顯，均提示CSP 術后瞬時性出血風險可能，短時間內自行止血可能性較低，需追加必要的內鏡下止血操作，以提高治療效率及安全性。