應用第二產程時限新產程標準對母兒結局的影響

李靜娟，李銘，張惠敏，喬秀然

近年來全球由于分娩時產程延長以及停滯等原因導致剖宮產產婦人數急劇上升。相關數據顯示，我國由于女性婚育時間延后、妊娠期間肥胖癥、巨大兒以及分娩時多種相關措施如人工破膜、縮宮素使用等原因導致產婦剖宮產率已經超過45%。所以正確判斷產程時限對于避免過多產期措施、及時識別難產以及產婦分娩時處理措施，甚至是減少剖宮產產婦以及改變母兒不良結局均具有較為重大意義。“新產程標準及處理的專家共識”中重新對第二產程時限進行定義，并建議在實際分娩時應用新產程進行產程管理。研究顯示，試產時第二產程時間充足可以減少剖宮產以及陰道助產產婦，有效保證母兒安全，但是研究者們對于其是否會導致新生兒發生窒息則一直持有不同意見。本研究通過對新舊產程管理產婦資料進行統計分析，比較新產程應用對母兒結局的影響，總結臨床經驗分析新產程在農村基層醫院應用的可行性，促進自然分娩，降低剖宮產率。具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析保定市第四中心醫院2015年1―6月和2018年1―6月分別使用舊產程和新產程分娩產婦各500 例分娩資料，分別作為對照組和觀察組。納入標準：①所有產婦均為單胎頭位陰道分娩或者剖宮產；②足月分娩產婦；③分娩資料完整。排除標準：①非單胎產婦；②并發高血壓以及妊高血糖癥病人；③畸形以及早產胎兒；④產婦心臟、肝腎等重要器官存在問題；⑤分娩時使用鎮痛劑產婦；⑥分娩資料不全產婦。病人對研究方案簽署知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。觀察組產婦依據第二產程時限長短將第二產程時限為2～2.5 h、2.5～3 h 以及3 h 以上產婦分為觀察T1 亞組（

n

=263），觀察T2 亞組（

n

=159）和觀察T3 亞組（

n

=78）。對照組產婦年齡（29.88±2.65）歲，年齡范圍為25～37歲；孕次（1.54±0.25）次，范圍為0～3 次；孕前體質量指數（BMI）（22.16±1.07）kg/m，范圍為19.85～24.34 kg/m；孕周（38.52±0.33）周，范圍為 37～41 周。觀察 T1 亞組產婦年齡（29.72±2.53）歲，范圍為24～38 歲；孕次（1.48±0.21）次，范圍為 0～3 次；孕前 BMI（22.33±1.02）kg/m，范圍為19.62～24.55 kg/m；孕周（38.39±0.27）周，范圍為37～41 周。觀察T2 亞組產婦年齡（29.73±2.70）歲，范圍為 24～36 歲；孕次（1.48±0.31）次，范圍為 0～3次 ；孕 前 BMI（22.20±1.14）kg/m，范 圍 為 19.66～24.53 kg/m，孕周（38.33±0.285）周，范圍為 37～41周。觀察T3 亞組產婦年齡（29.66±2.52）歲，范圍為24～38歲；孕次（1.34±0.33）次，范圍為0～3次；孕前BMI（22.30±1.08）kg/m，范圍為 19.42～24.71 kg/m；孕周（38.42±0.29）周，范圍為37～41 周。四組一般資料比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組產婦分娩時應用舊產程標準。產婦在臨產時宮縮頻率規律到宮口打開至3 cm 定義為潛伏期；宮口打開3～10 cm 為活躍期；活躍期時宮口打開暫停時間超過4 h 以及第二產程時間超過3 h 表示活躍期停滯；總產程時限超過24 h 表示產婦滯產。

觀察組產婦分娩應用新產程管理。產婦剖宮產指征不再是初產以及經產產婦潛伏期延長分別超過20 h 和14 h，破膜后產婦應該最少接受縮宮素12～18 h 靜滴才可以將其作為引產失敗標準；排除可疑胎兒窘迫以及外頭盆不對稱等原因基礎下，繼續進展但進程緩慢第一產程不再為剖宮產指征。活躍期標準宮口打開至6 cm；活躍期停滯標準：宮口打開超過6 cm 且出現破膜現象，宮口暫停擴張超過4 h 但宮縮正常，宮口暫停擴張超過6 h 但宮縮情況不佳。新產程標準中將活躍期停滯作為剖宮產指征。初產產婦接受行硬脊膜外阻滯第二產程時間超過4 h 或者未接受硬脊膜外阻滯第二產程時間超過3 h，產程無任何進展，表示第二產程延長。

1.3 觀察指標

比較四組產婦分娩方式，產后并發癥發生率，新生兒結局以及觀察組和對照組產婦中轉剖宮產原因。分娩方式包括自然分娩、產鉗助產、中轉剖宮產和會陰側切；產后并發癥包括產后出血、產后發熱、尿潴留和會陰傷口感染；新生兒結局：新生兒窒息、巨大兒、新生兒酸中毒、NICU入住。

1.4 評價標準

①產鉗助產標準：第二產程延長、宮內缺氧以及宮縮乏力；②中轉剖宮產標準：分娩時急性宮內缺氧、臍帶脫垂、頭盆不對稱、胎盤早剝以及分娩時產婦失去耐心、恐懼等心理因素導致自然分娩失敗或者不適；③產后出血：胎兒娩出1 d內自然分娩和剖宮產產婦出血量超過500 mL 和1 000 mL；④尿潴留：產后6～8 h 內排尿困難，且膀胱飽脹，需要置入導管時間超過1 d；⑤會陰傷口感染：產后3 h 進行換藥時切口處可見明顯紅腫以及疼痛，傷口裂開甚至滲出黃色液體。

1.5 統計學方法

本研究中所有數據處理使用SPSS20.0，計量資料表示為例（%），采用

χ

檢驗，

χ

檢驗兩兩比較選擇Bonferroni法進行檢驗水準矯正，

P

＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組產婦分娩方式比較

觀察T1 亞組中轉剖宮產率顯著低于對照組（

P

＜0.05），會陰側切率顯著高于對照組（

P

＜0.05）；觀察T2 亞組和T3 亞組自然分娩率顯著低于對照組和觀察T1 亞組（

P

＜0.05），產鉗助產率、中轉剖宮產率、會陰側切率顯著高于對照組和觀察T1亞組（

P

＜0.05），見表1。

表1 使用舊產程和新產程分娩產婦各500例四組產婦分娩方式比較/例（%）

2.2 四組產婦產后并發癥發生率比較

觀察T1 亞組產后發熱和會陰傷口感染發生率顯著低于對照組（

P

＜0.05），觀察T2 亞組和T3 亞組產后出血、產后發熱、尿潴留、會陰傷口感染發生率顯著高于對照組和觀察T1亞組（

P

＜0.05）。見表2。

表2 使用舊產程和新產程分娩產婦各500例四組產婦產后并發癥發生率比較/例（%）

2.3 四組新生兒結局比較

四組新生兒窒息、NICU 入住發生率差異無統計學意義（

P

＞0.05），觀察T3 亞組巨大兒和新生兒酸中毒發生率顯著高于對照組（

P

＜0.05），見表3。

表3 使用舊產程和新產程分娩產婦各500例四組新生兒結局比較/例（%）

2.4 觀察組和對照組產婦中轉剖宮產原因比較

觀察組和對照組產婦胎兒宮內窘迫、臍帶脫垂和頭盆不對稱而致中轉剖宮產比例差異無統計學意義（

P

＞0.05），而因為心理因素導致中轉剖宮產顯著高于對照組（

P

＜0.05），見表4。

表4 觀察組和對照組產婦中轉剖宮產原因比較/例（%）

3 討論

3.1 產程標準對母嬰分娩安全意義

社會以及婚育觀念變化導致產婦分娩規律隨之變化，所以舊產程圖指導分娩過程致使產婦分娩需要接受較多不必要干預，導致剖宮產率增加。女性面對各種壓力，妊娠年齡變大，孕期營養補充過度且運動不足，產程進程緩慢，剖宮產指征界定不清等原因等均會導致剖宮產產婦比例上升。新產程標準建議非宮內缺氧以及頭盆不對稱產婦推薦延長第二產程時間進行自然分娩，并對第二產程以及第二產程延長重新進行了界定。舊產程中第二產程時限較短，導致產婦失去試產機會，導致陰道助產以及剖宮產率上升。而新產程中則規定第二產程雖然超過2 h，但是在未出現明顯產程停止指征時，建議不對產婦予以相關促產措施，盡量使產婦能夠有足夠時間進行試產。無論是用何種產程標準，最終目的均為保證母嬰分娩安全基礎上盡量使剖宮產率下降。

3.2 新產程中第二產程時限應用對母嬰結局影響

近年來由于我國剖宮產率顯著上升，使如何有效降低剖宮產率成為相關研究熱點，其中最為有效方法即為合適產程處理措施。劉清等研究顯示新產程標準組剖宮產率顯著低于舊產程標準組，其順產剖宮產率同樣顯著高于舊產程標準組，提示新產程標準能夠有效降低剖宮產率。本研究結果顯示觀察T1亞組中轉剖宮產率、產后發熱和會陰傷口感染發生率顯著低于對照組，觀察T2 亞組和T3亞組自然分娩率顯著低于對照組和觀察T1亞組，產鉗助產率、中轉剖宮產率、會陰側切率、產后出血、產后發熱、尿潴留、會陰傷口感染發生率顯著高于對照組和觀察T1 亞組，提示產程時限超過2.5 h，產婦不良結局發生率上升。過長第二產程時限導致盆地組織受到胎頭持續壓迫，引起該部位血氧供應不足，并發水腫，產婦會陰部位撕裂風險增加，而臨床上解除這種風險主要方法為會陰側切，但是病人術后容易出現切口感染。而產鉗助產和剖宮產均會對產婦子宮等生殖器官造成一定傷害，導致產婦術后容易發生出血。

本研究中對于新生兒結局調查顯示，四組新生兒窒息、NICU 入住發生率差異不具有統計學意義，觀察T3 亞組巨大兒和新生兒酸中毒發生率顯著高于對照組，表明第二產程過長容易導致新生兒不良結局發生率增加。有研究顯示胎頭受壓時間較長時容易導致胎兒出現宮內窘迫以及顱內出血，而持續宮縮會對胎盤血運造成影響，導致胎兒酸性代謝產物不能通過臍帶向母體轉運，造成胎兒出現酸中毒。本組研究中對造成觀察組和對照組產婦剖宮產原因探究結果顯示，觀察組心理因素導致中轉剖宮產顯著高于對照組。研究顯示，產婦由于對分娩疼痛恐懼心理而轉為剖宮產可以進行心理干預，緩解產婦緊張情緒，同時產婦分娩期間可以使用鎮痛劑來減少其疼痛感。所以對于由于心理原因而懼怕自然分娩病人使用新產程標準時，可以對產婦予以心理干預，增加其分娩自信心，并嚴密檢測母嬰體征，以減少剖宮產率。

綜上所述，新產程標準在農村基層醫院推廣實施效果顯著，其對第二產程時限進行適當延長，給予產婦充足試產時間，在一定程度上能夠有效促進自然分娩，減少剖宮產率，且不會增加母兒不良結局，實際應用價值較高。