非致殘性缺血性腦血管事件病人氯吡格雷抵抗的臨床相關因素分析

王焱，程鵬，王大同 ，張忠文，程言博

非致殘性缺血性腦血管事件（non-disabling ischemic cerebrovascular event，NICE）病人因其低知曉率、高患病率、高復發率，被認為是中國腦血管病防控的最佳人群。NICE 人群包括輕型缺血性卒中、短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）、迅速緩解且未遺留殘疾的卒中。CHANCE研究和POINT 研究表明早期氯吡格雷與阿司匹林短期聯合應用成為治療輕型腦卒中/TIA 的常規方案。盡管部分NICE 病人使用了推薦的聯合抗血小板治療仍存在缺血性腦卒中復發或其他缺血性事件發生的風險。實驗研究表明，一般將經抗血小板藥物治療后測得的相關實驗室血小板功能與未經治療者相近的現象稱為對抗血小板治療抵抗。這一現象是導致病人口服抗血小板藥物二級預防失敗的因素。既往研究僅探討非致殘性缺血性腦血管事件的危險因素來評估風險及預后，卻忽略個體對抗血小板治療反應多樣性。目前關于阿司匹林抵抗的相關報道較多，故僅探討NICE 病人氯吡格雷抵抗的相關臨床因素，納入多項臨床指標，探討其與NICE 病人氯吡格雷抵抗的相關性，為實現更為個體化和精準化的抗血小板治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2019 年10 月徐州醫科大學附屬醫院神經內科收治的NICE 病人165 例，納入標準如下：（1）所有病人符合《高危非致殘性腦血管事件診療指南》的診斷標準：①TIA，②輕型缺血性卒中：美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutesof Health Stroke Scale，NIHSS）評分≤3 分；③癥狀迅速緩解且未遺留殘疾的TIA 或輕型卒中；（2）入院病人在發病24 h 以內。排除標準：（1）年齡＜18 周歲；（2）TOAST 分型中的心源性卒中；（3）發病前改良 Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）評分＞2 分；（4）使用其他抗血小板聚集藥物；（5）血小板計數＜100×10/L 或＞500×10/L；（6）存在使用氯吡格雷或阿司匹林的禁忌證；（7）入院前1周內使抗血小板藥物、降低纖溶或抗凝治療者；（8）入院后已經采取溶栓或介入手術者；（9）排除近2 個月有嚴重感染疾病史，患有嚴重肝臟、腎臟疾病以及自身免疫性疾病，排除先天性心臟病、心肌病、惡性腫瘤等導致嚴重器官功能不全的疾病，半年內有手術及外傷史。病人對研究方案簽署知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 治療方法

根據《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南》，給予氯吡格雷75 mg／d 聯合阿司匹林 100 mg／d 維持21 d，此后，阿司匹林或氯吡格雷單藥長期應用。

1.3 研究分組

所有入選者連續服用抗血小板藥物 7 ～10 d 后晨起采集空腹靜脈血 5 mL，2 h 內完成血栓彈力圖儀測定，根據血栓彈力圖儀測定的血小板抑制率進行分組。目前國際公認的標準：經2 μmol/L 二磷酸腺苷（Adenosine diphosphate，ADP）誘導的血小板抑制率≤30%者稱為氯吡格雷抵抗（clopidogrel resistance，CR），否則為氯吡格雷敏感（clopidogrel sensitivity，CS）。

1.4 基線資料

收集病人基線資料，包括人口統計學信息（年齡、性別）、血管危險因素（高血壓、糖尿病、既往缺血性卒中及TIA史，心血管疾病、吸煙、飲酒）。入院后藥物使用情況，如血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑（BB）、鈣通道阻滯劑（CCB）和他汀類降脂藥物。在入院當日或次日清晨行常規實驗室檢查，包括血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）、尿酸（UA）、糖化血紅蛋白（GHb）等，并計算血小板/淋巴細胞比值（platelet/lymphocyte Ratio，PLR）。

2 結果

2.1 CR 組和CS 組的基本臨床資料分析

納入的165 例 NICE 病人中，對 CR 組和 CS 組基線資料進行分析顯示，CR 組糖尿病構成比及Hcy 水平、hs-CRP水平、血小板計數和PLR 均高于CS 組，而淋巴細胞計數低于CS 組，差異有統計學意義（

P

＜0.05），其他各項指標差異無統計學意義。見表1。

表1 非致殘性缺血性腦血管事件165例氯吡格雷抵抗（CR）組與氯吡格雷敏感（CS）組臨床資料比較

2.2 氯吡格雷抵抗的影響因素

經過單因素分析，兩組差異有統計學意義的影響因素有：糖尿病構成比及Hcy 水平、hs-CRP 水平、血小板計數、淋巴細胞計數和PLR。將單因素分析差異有統計學意義的因素作為自變量，進行二分類的logistic 回歸，篩選方法為逐步回歸法，納入標準為0.10，剔除標準為0.05。結果顯示，Hcy、hs-CRP 和 PLR 是氯吡格雷抵抗的獨立相關因素。見表2。

表2 氯吡格雷抵抗影響因素的多元回歸分析結果

3 討論

血小板活化、聚集是病理性血栓形成的重要環節，也是抗血小板藥物作用的主要靶向途徑。血小板功能檢測通過模擬體內血小板活化、聚集過程可作為觀察個體對抗血小板治療反應性的重要手段，并為抗血小板個體化治療提供依據。既往研究表明，基于血栓彈力圖檢測的氯吡格雷抵抗與缺血性卒中及TIA 的復發風險有顯著相關性。氯吡格雷作為血小板P2Y12 受體抑制劑，可通過選擇性不可逆地與細胞膜表面ADP 受體結合，達到抑制血小板聚集的目的。最近發表的一項Meta 分析表明，由于檢測方法、研究人群及樣本量等差異，氯吡格雷抵抗發生率為8%～61%。本研究采用血栓彈力圖檢測165例NICE 病人氯吡格雷治療的療效，氯吡格雷抵抗發生率20.6%，提示臨床需高度重視這一現象，以確保有效的二級預防。氯吡格雷抵抗與病人依從性、藥物間相互作用、合并癥、基因多態性等因素相關。除此之外，炎性應激反應在氯吡格雷抵抗的發病機制中具有重要意義。Gori 等研究顯示，白細胞介素IL-10 與氯吡格雷抵抗相關，白細胞介素IL-4 與阿司匹林抵抗相關，提示炎癥通路與抗血小板藥物抵抗之間存在復雜作用。Caruso等研究顯示，血小板黏附分子CD226 及抗氧化指標r-GSHb1 的上調，提示炎性應激反應可能與血小板活化聚集有關，造成氯吡格雷治療反應不良。

hs-CRP、PLR 是目前已用于臨床檢測的兩種炎性指標。hs-CRP 是經典的非特異性炎性標志物，也是一種急性期蛋白，參與動脈粥樣硬化形成。Corn 等研究證實 hs-CRP 水平與氯吡格雷抵抗發生顯著相關，進一步分析表明，氯吡格雷抵抗發生風險隨著hs-CRP水平升高呈梯度遞增趨勢，hs-CRP＞1 mg/L 組氯吡格雷抵抗發生率是hs-CRP＜0.05 mg/L 組的 2 倍，hs-CRP＞2 mg/L 組是 hs-CRP＜0.05 mg/L組的4 倍。hs-CRP 激活外周白細胞及巨噬細胞，釋放炎性遞質間接或直接導致機體炎性反應增加，促使血小板過度活化聚集，氯吡格雷不能完全抑制血小板活性。PLR 是一種新型炎性標志物，其結合血小板和淋巴細胞計數，較平穩的反映了機體炎性狀態及血栓形成過程。本組資料中，PLR 是氯吡格雷抵抗的危險因素。持續炎癥會促進巨核細胞增殖和更多的血小板聚集，導致外周血血小板數量增加，另外，血小板作為一種炎性細胞被激活擴大炎癥級聯反應。淋巴細胞是免疫系統的主要調節因子，急性期間外周血淋巴細胞數量的減少可能是由于應激導致皮質醇、兒茶酚胺水平增高，引起淋巴細胞再分布。Kim 等隨訪發現，入院 96h 內淋巴細胞計數與心肌梗死病人的36 月復發風險呈顯著負相關。因此，低淋巴細胞數是心血管病人一種新的不良預后指標，淋巴細胞計數可作為機體炎癥反應的早期標志。

Hcy 是一種典型的含硫氨基酸，是實現蛋氨酸循環的基礎產物，與缺血性卒中的嚴重程度及腦血管事件的復發存在密切聯系。本研究證實，Hcy水平與氯吡格雷抵抗具有相關性，與既往研究相符。高水平Hcy 激活機體氧化應激系統，氧自由基（ROS）及活性氧化物大量釋放，降解血管內皮細胞產生的一氧化氮（NO），損傷血管內皮功能，促進血小板聚集。

本研究結果顯示CR 組糖尿病構成比、血小板計數、PLR、hs-CRP、Hcy水平均高于CS組，而淋巴細胞計數低于CS組，差異有統計學意義（

P

＜0.05）。進一步Logistic 回歸分析顯示，在校正年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓史等因素影響后，hs-CRP 和PLR、Hcy 水平是氯吡格雷抵抗的獨立相關因素（

P

＜0.05）。本組資料中，高血壓、吸煙等無統計學差異，可能與樣本量偏小，人群選擇偏倚有關。

抗血小板反應不良嚴重影響缺血性卒中病人預后，因此需采取有效措施改善氯吡格雷抵抗（1）積極治療及控制血壓、血糖、Hcy、炎癥等臨床危險因素，減少氯吡格雷抵抗的發生；（2）調整氯吡格雷劑量。有研究表明，血小板對氯吡格雷的反應是劑量依賴性的，負荷劑量組與標準計量組相比，血小板抑制作用增強，不良預后及支架內血栓形成風險顯著減少；（3）聯合其他抗血小板藥物。對于NICE 病人采用聯合抗血小板治療在降低缺血性事件復發風險方面優于單一用藥，且不增加出血風險。目前輕型卒中及TIA 病人主要抗血小板藥物是阿司匹林和氯吡格雷，其他新型抗血小板藥物臨床上尚無明確適應證，需進一步臨床研究證實。

綜上所述，通過血小板功能檢測有助于醫師早期發現及進行積極治療氯吡格雷抵抗，也許會是防止非致殘性卒中進展為致殘性卒中的另一個途徑。入院 hs-CRP、PLR、Hcy 與 NICE 病人氯吡格雷抵抗的發生相關，可用于臨床上早期評估，以確定在NICE 人群中可能無法從氯吡格雷治療中獲益的個體，并及時調整抗血小板策略。本研究有一定的局限性，基因型多態性未納入NICE 病人的檢測，因此需進一步擴大樣本量驗證基因多態性與氯吡格雷抵抗的相關性。