不同時機大劑量卡泊芬凈給藥對侵襲性肺曲霉菌病患者療效及預后的影響觀察＊

高海波 郭翠翠 陳 勇 張二輝

1.河南大學第一附屬醫(yī)院外科重癥醫(yī)學科 (河南 開封 475000)

2.河南大學第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術期醫(yī)學科 (河南 開封 475000)

3.河南大學第一附屬醫(yī)院呼吸重癥醫(yī)學科 (河南 開封 475000)

隨著器官移植的廣泛開展，廣譜抗菌藥物、糖皮質激素類藥物和免疫抑制劑的廣泛應用，放療、化療等使腫瘤患者免疫功能低下人數的增多，以及艾滋病的流行等導致侵襲性肺曲霉菌病(invasive pulmonary aspergillosis，IPA)的發(fā)病率逐年升高[1-2]。IPA由侵襲性曲霉菌感染引起，由于該病無典型癥狀，常出現漏診、誤診或診斷不及時而病死率增高[3]。臨床上將IPA的診斷分為確診、臨床診斷和疑似三個級別，相應的治療稱為目標治療、搶先治療和經驗性治療。美國感染病學會(IDSA)推薦伏立康唑和卡泊芬凈分別為治療IPA的首選和次選藥物，其中卡泊芬凈也是IPA挽救治療的重要藥物之一[4]。本研究就大劑量卡泊芬凈不同時機給藥對IPA患者的療效和預后作觀察對比，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2017年1月至2018年12月收治的IPA患者134例，根據診斷級別分為確診組34例、臨床診斷組37例和疑似組63例。確診組男性21例，女性13例，年齡32～78歲，平均年齡(63.74±3.23)歲；臨床診斷組男性23例，女性14例，年齡31～76歲，平均年齡(62.85±3.36)歲；疑似組男性42例，女性21例，年齡31～78歲，平均年齡(64.04±3.12)歲。比較三組患者性別、年齡上無差異性(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，參與人員均為自愿入組。

納入標準：符合確診或臨床診斷或疑似IPA的診斷標準[5-6]；年齡不低于18周歲；對卡泊芬凈無禁忌癥或過敏反應。

排除標準：合并除曲霉菌外其他病原體感染；同時接受可能影響本研究觀察指標的其他治療；患有精神或認知障礙，或其他原因無法配合本研究。

1.2 方法三組患者均給予大劑量卡泊芬凈治療：注射用醋酸卡泊芬凈(Laboratoires Merck Sharp & Dohme Chibret生產，注冊證號H20130945，規(guī)格70mg)靜脈滴注，70mg/次，1次/d，每次輸液時間約為1h，視病情連續(xù)治療3周以上。

1.3 觀察指標比較三組患者治療12周時的療效以及從治療開始1年后的生存率。

1.4 療效判定標準治愈：癥狀、體征消失，影像學顯示正常，病原菌培養(yǎng)轉陰；好轉：癥狀、體征好轉，影像學顯示肺部病灶縮小≥25%；無效：癥狀、體征及病原學和影像學檢查均無改善甚至惡化或死亡[2,7]。有效率=(痊愈例數＋好轉例數)/總例數×100%。

1.5 統計學方法本研究數據采用SPSS 22.0軟件分析處理；計量資料(±s)表示，應用t檢驗；計數資料χ2檢驗；等級資料秩和檢驗；P<0.05說明差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 療效的比較疑似組的有效率顯著高于確診組(t=11.557，P=0.001)，明顯高于臨床診斷組(t=4.005，P=0.045)；臨床診斷組的有效率稍高于確診組，但差異不具統計學意義(t=1.603，P=0.205)，如下表1所示。

表1 三組患者療效比較[n(%)]

2.2 生存率的比較疑似組無死亡，生存率為100%；臨床診斷組死亡1例，生存率為97.30%；確診組死亡4例，生存率為88.24%。疑似組生存率顯著高于確診組(t=7.731，P=0.0 0 5)，與臨床診斷組相比無差異性(t=1.7 2 0，P=0.190)，臨床診斷組與確診組相比無差異性(t=2.223，P=0.136)。

3 討 論

IPA是侵襲性真菌病中較為常見的一種，其發(fā)病率及病死率均較高[8]。通常健康者對曲霉菌具有抵抗力而不會致病，當機體抵抗力下降、免疫功能受損時，曲霉菌侵入機體而發(fā)生感染[9]。卡泊芬凈為半合成脂肽(棘白菌素)化合物，能抑制1,3-β-D葡聚糖合成酶，而1,3-β-D葡聚糖是很多絲狀真菌細胞壁的基本成份之一，因此卡泊芬凈能通過抑制真菌細胞壁的合成而發(fā)揮抗真菌(曲霉菌)的作用。有研究表明卡泊芬凈對曲霉菌有著很強的抗菌活性，并且與其他藥物的相互作用較少，因此卡泊芬凈具有抗菌活性強、毒性低、耐受性好等優(yōu)點[2]。

本研究結果顯示，疑似組的療效高于臨床診斷組及確診組，臨床診斷組的療效與確診組無差異性，提示對于IPA的治療，經驗性治療的療效優(yōu)于搶先治療和目的治療，搶先治療與目標治療的療效相當；疑似組生存率高于確診組，與臨床診斷組無差異性，臨床診斷組與確診組無差異性，提示經驗性治療對患者的預后情況優(yōu)于目標治療、與搶先治療相當，搶先治療與目標治療的預后情況相當。各診斷級別并非固定不變，如若感染擴散，很可能發(fā)展至確診病例，導致病死率增加，嚴重影響患者預后情況。有研究表明對于侵襲性真菌感染應盡早予以抗菌治療，以提高療效并改善預后[10]，而本研究結果與此不太一致，可能與樣本數量較少有關。

綜上，對于大劑量卡泊芬凈治療IPA，經驗性治療對患者的療效優(yōu)于搶先治療和目的治療、預后情況優(yōu)于目的治療，但由于本研究樣本數量較少，仍需進一步深入研究。