持續加熱推泵輸注腸內營養乳劑和頓服營養液在老年重癥肺炎中的應用

張樹軍

天津市天津醫院外科ICU (天津 300211)

重癥肺炎是病原菌感染導致肺局部炎癥爆發，逐漸進展為膿毒癥，進而導致多個重要臟器嚴重損傷，嚴重影響患者生命安全。抗生素和呼吸支持是該病重要救治手段，但患者機體消耗高，機體高蛋白質分解代謝以及負氮平衡導致病情加重，引起膿毒血癥及多臟器損傷，導致治療失敗；給予營養支持能有效預防上述不良事件發生，腸內營養是臨床廣泛應用的營養支持方式，不同腸內營養方式治療效果有所差異[1]；關于持續加熱推泵輸注營養劑在老年重癥肺炎的應用效果尚不明確，本研究以頓服營養劑為對照組，開展研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機數字表法將我院2019年4月至2020年12月66例老年重癥肺炎患者分為2組。

納入標準：符合中華醫學會呼吸病分會發布的2006年版重癥肺炎診斷標準；行機械通氣；≥60歲；營養風險篩查(NRS2002)≥3分；可行腸內營養和鼻飼。排除標準：精神疾病史、認知功能障礙；嚴重胃腸道功能異常，腸內營養禁忌癥(頑固性腹瀉、消化道出血等)；治療前已存在嚴重多臟器功能損傷；免疫性疾病；先天代謝障礙。觀察組：男19例，女14例；年齡(62～77)歲，平均年齡(66.32±1.13)歲。對照組：男21例，女12例；年齡(61～78)歲，平均年齡(65.94±2.05)歲。兩組上述資料比較，差異具有統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法所有患者入科后均行鼻胃管置管，常規監測生命體征、抗感染、機械通氣、抗休克等治療。入科24h后無明顯禁忌者開始行腸內營養治療，對照組分次頓服能全力(TPF)營養液(1kcal=4.184kJ，每瓶500mL/500kcal)；按患者理想體質計算日供應總能量，非蛋白能量(kJ)=體現體質量(kg)×125.5(kJ/kg)，理想體質量=身高(cm)－105，確保滿足實驗預期熱量，每日熱量分3～4次用完，鼻飼期間血糖控制在10mmol/L及以下，超過后視情況給予胰島素。觀察組持續加熱推泵輸注營養液，營養液規格(同對照組)，20mL/h速度開始泵入，根據患者耐受情況逐漸調整。兩組均觀察7d。

1.3 觀察指標記錄血清血紅蛋白(HGB)、前白蛋白(PAB)、白蛋白(ALB)水平和CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD3+以及血清IL-6、PCT水平；記錄并發癥。療效評估：發熱、咳嗽、咯痰等癥狀消失，胸X線和血象均正常為痊愈；癥狀基本消失，胸X線和血象顯著改善為顯效；上述指征有所改善為有效；無明好轉甚至加重、死亡為無效；總有效=痊愈+顯效+有效。

1.4 統計學分析采用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，分別以“±s”“%”表示計量和計數資料，行t/χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組營養指標對比治療前兩組HGB、PAB、ALB比較，P>0.05；治療后兩組上述指標升高且觀察組高于對照組，P<0.05，見表1。

表1 兩組營養指標和炎癥指標對比(±s)

表1 兩組營養指標和炎癥指標對比(±s)

組別 HGB(g/L) PAB(mg/dL) ALB(g/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 99.43±9.67 125.95±9.66 18.09±1.64 25.25±2.65 32.74±2.13 39.75±1.45對照組 100.06±5.06 115.76±6.68 18.10±1.55 23.09±3.14 33.04±1.98 37.45±1.63 t 0.332 4.984 0.026 3.020 0.593 6.056 P 0.7413 0.0000 0.9798 0.0036 0.5555 0.0000

2.2 兩組免疫指標對比治療前兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD3+比較(P>0.05)；治療后兩組上述指標升高且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組免疫指標對比(±s, %)

表2 兩組免疫指標對比(±s, %)

組別 CD4+ CD8+ CD4+/CD8+ CD3+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 25.00±2.59 33.71±4.51 19.34±2.43 23.13±2.14 1.27±0.32 1.56±0.33 32.74±2.13 39.75±1.45對照組 24.92±2.71 28.90±5.13 19.50±2.56 20.59±2.75 1.27±0.29 1.36±0.21 33.04±1.98 37.45±1.63 t 0.123 4.045 0.2604 4.187 0.0000 2.937 0.593 6.056 P 0.9028 0.0001 0.7954 0.0001 1.0000 0.0046 0.5555 0.0000

2.3 兩組炎癥指標對比治療前兩組血清IL-6、PCT比較(P>0.05)；治療后兩組上述指標均降低且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組炎癥指標對比(±s, pg/mL)

表3 兩組炎癥指標對比(±s, pg/mL)

組別 IL-6 PCT治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 483.54±54.74 309.54±38.43 8.43±1.17 2.34±0.21對照組 481.98±50.09 373.54±40.42 8.50±1.06 4.05±0.23 t 0.121 6.592 0.255 31.540 P 0.9042 0.0000 0.7998 0.0000

2.4 并發癥和療效觀察組發生率為9.09%(1例腹瀉，2例血糖波動)，對照組為30.30%(5例腹瀉，1例便秘，1例感染，3例血糖波動)，χ2=4.694(P=0.0303)。觀察組總有效率為69.70%(痊愈8例，顯效9例，有效6例，無效10例)，對照組為42.42%(痊愈6例，顯效4例，有效4例，無效19例)，χ2=4.982(P=0.0256)。

3 討 論

老年患者機體功能退化，發病后機體營養攝取率較低，代謝率增高，易發生低蛋白血癥和負氮平衡，并發癥多，預后較差，因此營養支持十分重要[2-3]。目前營養已經不僅限于提供營養和維持氮平衡，還需要促使細胞代謝，調控免疫功能。本研究將持續加熱推泵輸入營養劑用于重癥肺炎腸內營養支持中，其治療總有效率顯著高于頓服營養劑(對照組，P<0.05)。

HGB、PAB、ALB反映機體營養狀態；CD8+對抗體表達及分泌有抑制作用，反應免疫抑制功能；CD4+輔助淋巴B細胞分化，從而生成特異性抗體，激活其他免疫反應；CD3+降低提示機體免疫功能下降。本研究中，觀察組治療后營養指標和免疫指標均高于對照組，提示持續加熱推泵注入營養乳劑的營養支持效果更好，能進一步改善患者機體免疫水平，緩解或避免機體營養失衡、營養供給不足、免疫下降等對機體的二次損傷，預防膿毒癥、多臟器功能障礙的嚴重并發癥。炎癥反應是重癥肺炎主要病機之一，緩解炎癥對改善預后意義重大。觀察組治療后血清IL-6、PCT均降低且低于對照組(P<0.05)，這與高孝蓉[4]報道的結論(持續加熱推泵輸入腸內營養制劑較頓服更有效果，且有利于炎癥指標IL-6、PCT下調)一致，考慮是因為該種方式能改善機體免疫和抗病能力，從而緩解炎癥反應，調控細胞因子產生與釋放，緩解“瀑布樣”炎癥反應。免疫功能改善、炎癥反應下調提高了機體抗病能力，降低并發癥風險，故本研究中觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，與頓服營養劑相比，持續加熱推泵輸入用于老年重癥肺炎腸內營養支持中具有更好效果，能緩解炎癥，改善機體免疫，減少并發癥。