醫學教學中心外膜脂肪對非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征遠期預后的影響＊

張彩坤 張豪英 張 娟 陳曉艷 曲輔政

（1.山東中醫藥高等專科學校西醫教學部，山東 煙臺 264199；2.濱州醫學院煙臺附屬醫院心內科，山東 煙臺 264100）

近年非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（non-ST segment elevated acute coronary syndrome，NSTEACS）發病率顯著升高，目前有超過70%的急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者為NSTEACS。NSTEACS的短期預后優于ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevated myocardial infarction，STEMI），但是長期預后與STEMI相似甚至更差。穩定型心絞痛和STEMI的治療策略已經比較明確，但是NATEACS患者異質性較大，往往需要根據危險分層決定治療方案，精準的分層有助于篩選更合適的患者做出更恰當的治療。心外膜脂肪（epicardial adipose tissue，EAT）是沉積在心臟周圍特別是圍繞在冠狀動脈周圍的內臟脂肪，能夠促進動脈粥樣硬化，并與高風險斑塊關系密切。但是目前關于EAT對ACS患者臨床結局影響的縱向研究極少。因此，本研究進行了一個前瞻性的隨訪研究，以不良心血管事件為觀察指標，探討了EAT對NESTEACS患者長期臨床結局的影響，為更好地進行危險分層、指導治療和評估預后提供一定的研究支持。

一、資料與方法

1.研究對象

以2016.1-2019.12期間符合條件的連續的248例NSTEACS患者為研究對象。納入標準：（1）符合NSTEACS的診斷標準，包括不穩定型心絞痛（Unstable angina pectoris，UA）和非ST段抬高型心梗（non-ST segment elevated myocardial infarction，NSTEMI）；（2） 病情穩定，符合出院標準：生命體征平穩，血流動力學穩定，心肌缺血癥狀得到有效控制，無其他需要繼續住院的并發癥；（3）年齡≥18歲。排除標準：（1）經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術中或術后出現嚴重并發癥如心博驟停、冠脈穿孔、急性支架內血栓等；（2）既往STEMI病史、有血運重建史、左室射血分數（Left ventricular ejection fraction，LVEF）＜50%、變異型心絞痛患者；（3）合并風心病、心肌炎、心肌病等心臟病；（4）未控制的心律失常如持續性房顫、安裝起搏器者；（5）合并其他嚴重疾病如惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全、甲亢等；（6）有精神疾病或存在交流障礙者；（7）簽字出院、拒絕治療的患者以及拒絕參與研究者。其中男性161例，女性87例，平均年齡（61.8±14.6）歲。NSTEMI 131例，UA 117例。研究經倫理委員會批準，研究對象均知情同意。

2.研究方法

2.1 一般資料

納入研究后記錄患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、并發癥（高血壓病、糖尿病、血脂異常）、體重指數（body mass index，BMI）、NSTEACS分類（NSTEMI和UA）、LVEF、是否PCI。應用GRACE危險評分進行危險分層，GRACE評分＞140為高危患者，108-140為中危患者，≤108為低危患者。患者出院后給予標準藥物治療。

2.2 超聲測量EAT厚度

患者病情穩定后于出院前行超聲檢查測量EAT。具體方法為：采用Philips Sonos 5500超聲診斷儀，探頭頻率2～4 MHz。參與者取左側臥位，采用標準胸骨旁左室長軸切面，取樣線垂直于右室前壁，于收縮末期測量右室前壁脂肪厚度[1]。根據EAT中位數將其分為低EAT組（≤5.3mm，126例）和高EAT組（＞5.3mm，122例）。

2.3 隨訪

本研究進行前瞻性隨訪。隨訪方式主要為住院隨訪和電話隨訪，輔以微信隨訪和門診隨訪。隨訪的起點事件為本次NSTEACS，終點事件為主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）。MACE主要包括心源性死亡、STEMI、非計劃冠脈血運重建（PCI或CABG）和缺血性腦卒中。隨訪間期為3個月，隨訪截止日期為2020.9.30。失訪、非心源性死亡、因藥物副作用不能繼續NSTEACS標準藥物治療患者的數據作為截尾數據。

3.統計方法

SPSS16.0為統計軟件。生存率估算應用Kaplan-Meier法，兩組之間生存曲線的比較采用log-rank檢驗。應用單因素和多因素Cox比例風險回歸分析EAT對MACE的影響。所有檢驗均為雙側檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

二、結果

1.低EAT組和高EAT組的MACE發生情況

隨訪時間為27（3-54）個月。5例失訪，3例因外傷、腫瘤死亡，1例因胃腸道出血停用抗血小板治療，2例因肝功嚴重受損停用他汀類藥物。低EAT組有13例發生MACE，其無MACE生存時間為18（3-48）個月，1年、3年無MACE生存率為95.3%、90.1%；高EAT組有22例發生MACE，其無MACE生存時間為12（3-45）個月，1年、3年無MACE生存率為88.9%、79.1%。低EAT組和高EAT組的無MACE生存曲線差異具有顯著性（χ2=4.056，P=0.044），見圖1。

圖1 低EAT組和高EAT組的無MACE生存曲線比較

2.EAT厚度對NSTEACS患者MACE發生的影響

在單因素分析中，年齡、糖尿病、BMI、NSTEACS分類、GRACE評分和PCI是影響MACE發生的因素，將這些因素和EAT厚度納入多因素Cox回歸，存在糖尿病、高GRACE評分、EAT厚度增加是發生MACE的獨立危險因素，PCI是減少MACE的獨立保護因素，見表1。

表1 影響MACE的多因素Cox回歸分析

三、討論

本研究發現，高EAT患者的無MACE生存率顯著低于低EAT者，提示EAT與NSTEACS預后密切相關，EAT在促進心血管事件的發生和進展方面發揮一定的作用。多因素分析進一步表明，在校正了傳統常見的預后影響因素之后，EAT仍是MACE發生的獨立危險因素，這從新的視角為NSTEACS患者的危險分層提供了方法。導致NSTEACS患者MACE增加的可能原因有一下幾點。首先，EAT能促進冠脈病變進展。沈蕾等發現10%的PCI患者術后1年冠脈出現新發病變，并且該部分患者EAT體積高于無新發冠脈病變的患者[2]；其次，EAT體積與支架內血栓關系密切，是冠脈支架內再狹窄的預測指標[3]；再次，EAT與易損斑塊有關。一橫斷面研究發現，EAT體積增加是易損斑塊的獨立危險因素[4]。

NSTEACS的治療策略取決于患者的危險程度。本研究的結果有助于篩選遠期預后不良的高危患者，采取更積極的治療方案可能會改善預后。近期一個研究發現，早期PCI術可降低有高危因素的NSTEACS患者1年內急性冠狀動脈終點事件發生率[5]；在本研究中，PCI也是減少MACE發生的保護因素。因此，對于具有多種MACE風險因素的NSTEACS患者，PCI可能會使患者更多獲益。此外，ACS后復發的預防關鍵和重點是解決殘留風險。EAT與殘留風險的進展密切相關，并且小型干預研究發現，EAT的病理狀態是可逆的[6]。已經證實EAT對噻唑烷二酮、胰高血糖素樣肽-1受體激動劑、二肽肽酶及他汀類藥物有良好的反應性[7]。因此，EAT可能成為心血管病藥物治療的潛在新靶點。

總之，本研究表明，心外膜脂肪是影響NSTEACS患者預后的獨立危險因素，有可能成為評估NSTEACS患者風險和干預反應的新指標。