基于患者報告結局模式的隨訪改進在門診穿刺活檢患者術后管理中的應用

周玉梅，代桂芝，楊蓉，丁偉，曾黎，張勇

（1.德陽市人民醫院門診部，四川 德陽 618000；2.德陽市人民醫院放射科，四川 德陽 618000）

影像引導下的各種經皮穿刺活檢術具有精準、微創、安全的特點，在惡性腫瘤的診斷、鑒別和治療決策中發揮重要作用，盡管其術后發生并發癥較少，但仍需警惕術后致命性大出血等嚴重并發癥的發生風險[1-3]。近年來隨著預約入院和門診手術流程的優化，在門診接受影像引導下經皮穿刺活檢術的患者也逐漸增多，對患者的術后隨訪和門診服務質量也提出更高的要求。本研究借鑒腫瘤臨床試驗研究中常用的患者報告結局（patient-reported outcomes，PROs）的模式，將其應用于在門診接受經皮穿刺活檢患者的術后隨訪管理，以期能早期監測術后并發癥，促進醫療安全，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年9月至2019年5月由同一工作組對358例門診患者進行影像引導下的穿刺活檢，將2012年9月至2016年5月接受常規術后隨訪管理的132例患者設為A組，2016年5月至2019年5月的226例患者設為B組，采用基于PROs模式改進的方法進行術后隨訪管理。A組男80例，女52例；平均年齡（65.7±2.3）歲；肺穿刺活檢103例，腹部或盆腔病變活檢29例。B組男135例，女91例；平均年齡（63.5±2.7）歲；肺穿刺活檢175例，腹部或盆腔病變穿刺活檢51例。

1.2 方法

1.2.1 穿刺活檢 手術者為具有5年以上獨立操作經驗的介入醫師，術前心電圖、血常規、凝血功能檢查排除手術禁忌者。手術操作遵循相關規范要求，術后常規影像學復查了解有無并發癥。

1.2.2 術前及術中管理 包括身份識別、術前宣教、呼吸訓練、體位配合、術中注意事項，認真核對手術部位標記和體位、手術器械和藥物準備。術中嚴格遵守無菌操作規程，觀察患者的面色、呼吸、脈搏和血壓變化，配合醫師完成手術操作，結合通用不良事件定義標準（common terminology criteria for adverse events，CTCAE）對穿刺活檢相關并發癥不良事件進行病情評估和處理[2，4]，見表1。

1.2.3 術后管理流程 術后即刻影像學復查，評估患者病情，有相應并發癥患者予以及時處理。術后評估可能具有2級以上并發癥風險的患者予以留院觀察、積極處理相關并發癥。對術后影像學復查未發現并發癥或病情輕微（1～2級），經臨床處理后觀察2 h病情穩定后準予離院的患者，納入術后隨訪管理流程。A組按傳統模式管理，介入醫師和護士向患者告知術后注意事項及臨床癥狀，出現病情變化或癥狀加重時向醫師報告，及時來院復診。B組在常規模式的工作基礎上，通過示范演練、發放知識小手冊、視頻教學等手段相結合，更加注重有效的術前和術后宣教培訓，使患者及家屬知曉影像引導下穿刺活檢是微創、安全、有效的檢查方法，并發癥少，總體安全可控，減輕其焦慮和恐懼心理，使之能積極配合術后的隨訪管理，并根據術后影像復查結果和患者自身情況，采取個體化的隨訪策略，注重風險預警。在患者離院后由專職護士于術后2～6 h，7～12 h、13～24 h、術后第2、3、4、5、6、7天進行基于PROs的電話隨訪，了解患者術后的病情變化，如有無呼吸困難、咯血、頭暈，有無穿刺點疼痛或出現穿刺部位包塊等，對預估具有2級以上（含2級）并發癥風險的患者，督促其及時復診，跟蹤臨床處理結果并錄入隨訪數據庫。

1.3 臨床評判 術后并發癥事件臨床分級標準，見表1。將穿刺活檢術后即刻影像學復查未見異常，術后4 h發生的氣胸定義為遲發性氣胸，將穿刺活檢術后24 h發生的出血定義為遲發性出血[2-3]。并發癥報告時間：術后即刻影像學檢查呈陰性結果的患者以離院后首次報告并發癥相關異常的時間確定為并發癥報告時間，術后出現1～2級并發癥的患者以觀察離院后報告癥狀加重的時間確定為并發癥報告時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后并發癥比較 358例患者均穿刺活檢操作成功，不良事件發生情況，見表2。兩組均未發生遲發性氣胸和遲發性出血不良事件。術后，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義；B組2～3級并發癥發生率為4.8%，高于A組的8.4%，差異有統計學意義（χ2=5.54，P＜0.05）。

表2 358例門診患者穿刺活檢術后并發癥發生情況[n（%）]

2.2 兩組并發癥報告時間比較 A組并發癥報告時間為（25.8±2.7）h，長于B組的（18.2±1.9）h，差異有統計學意義（t=4.315，P＜0.05）。

3 討論

影像引導下的經皮肺穿刺活檢，經皮肝臟、腎臟、卵巢、前列腺等腹腔實質臟器或深部病變的穿刺活檢的常見術后并發癥包括氣胸、出血、感染、疼痛、血管或神經損傷等，多在術中和術后即可發現。目前國內關于經皮穿刺活檢的圍手術期護理管理報道中，多著重于術前宣教、心理撫慰、術中的護理配合、出現并發癥時的臨床處理和護理措施等，但對于如何早期監測并發癥，減少并發癥由低風險向高風險轉化的研究報道則較少[5-9]。Atwell等[2]通過18 947例影像引導下穿刺活檢病例的回顧性分析發現，約0.3%的患者可在術后發生嚴重的出血性事件，其中約19%發生于手術24 h后。同時，臨床上也有肺穿刺活檢后發生遲發性氣胸，并導致處置延誤的報道[10]。因此，穿刺活檢術后對患者實施基于不同危險分層的個體化、全程化的動態隨訪尤為必要，有助于及時監測和處理術后并發癥。

患者報告結局（PROs）是臨床試驗中常用的研究方法，既是反映患者在治療后的主觀感受、功能狀態和健康狀況的報告，也是明確癥狀性不良事件的工作方法，可通過自填量表或問卷、面對面訪談和電話訪談方式進行[11]。目前，PROs已不局限于臨床試驗研究，也逐漸應用于慢性疾病（如慢性腎病）患者的門診護理管理[12]。穿刺活檢相關的并發癥主要與穿刺目標病變特點、位置和深度，是否合并基礎疾病，患者配合程度，穿刺及取材次數等相關[13-14]。將PROs理念應用于門診經皮穿刺活檢患者的術后隨訪管理，要求護士掌握不同穿刺活檢部位的適應證、禁忌證、相關并發癥的風險因素和臨床特點的差異，將護理角色融入患者診療全程。對接受經皮肺穿刺活檢的患者，在基于PROs的術后隨訪管理中要以氣胸和咯血為主要關注點，了解患者術后有無胸悶、持續性咳嗽、氣緊或呼吸困難，有無痰中帶血或咯血等，有效的術前培訓和術后宣教有助于加強醫患溝通，提高患者的依從性，緩解患者及家屬的緊張情緒。對于有咯血癥狀患者，需指導其體位引流，以避免呼吸道堵塞引起窒息。對于接受肝臟、腎臟等腹腔實質臟器病變穿刺活檢的患者，術后影像評估需全面仔細，穿刺活檢結束前可采用凝血酶、明膠海綿顆粒進行針道封閉，以預防或減少穿刺后出血，術后隨訪管理中需及時跟蹤患者的病情變化，著重了解穿刺部位疼痛有無緩解，有無皮下血腫，是否出現頭暈乏力等癥狀，若出現持續性疼痛、頭暈、血壓波動等應視為可能發生3～4級出血事件的警示性癥狀，安排患者及時復診。而對于胰腺、前列腺、卵巢等深部病變穿刺活檢患者，除警惕出血性事件外，在PROs隨訪管理中還需關注有無腸道損傷的可能，了解患者有無腹痛、發熱、血便等情況。對于具有肺氣腫、結核、糖尿病、慢性肝病等慢性基礎疾病的患者，機體對穿刺損傷的愈合能力較差，穿刺活檢術后發生遲發性氣胸、出血等并發癥或已有并發癥加重的風險相對較高，在術后管理中應予以重點關注。

Atwell等[2]報告的大宗病例數據表明，大部分穿刺活檢術后并發癥發生在術后24 h內，而延遲性出血性事件多發生于術后1～3 d。因此，本研究將術后1～3 d作為PROs隨訪管理的重點，隨訪周期設為7 d。本研究結果顯示，術后，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義；B組2～3級并發癥發生率為4.8%，高于A組的8.4%，差異有統計學意義（χ2=5.54，P＜0.05）。A組并發癥報告時間為（25.8±2.7）h，長于B組的（18.2±1.9）h，差異有統計學意義（t=4.315，P＜0.05），表明基于PROs的隨訪改進，強化了護理全程管理，注重術后早期階段并發癥的隨訪監測，能降低并發癥由低風險向高風險轉化的發生率，并具有臨床操作性，能滿足穿刺活檢的隨訪管理的工作要求。

綜上所述，在接受經皮穿刺活檢術的門診患者中開展基于PROs的術后隨訪管理，將門診介入患者的術后護理管理從“醫院內”延伸到“醫院外”，有利于及時監測和處理相關并發癥，加強與患者的溝通、協同，有利于改善患者的診療滿意度，提高門診服務管理質量。