2017年至2020年兒童感染性腹瀉沙門菌和志賀菌分布及藥敏結果

黃海林 ，李小娟 ，尹建雯 ，蔣鴻超

（1）昆明市兒童醫院檢驗科，云南 昆明 650228；2）云南省疾病預防控制中心，云南 昆明 650118）

沙門菌屬和志賀菌屬是兒童細菌性腹瀉的常見病原菌。沙門菌可引起腹瀉、膿毒癥、傷寒、顱內感染及腸外病灶性感染，志賀菌可引起急性或慢性細菌性痢疾[1]。近年來由于沙門菌和志賀菌耐藥菌株增加，抗生素的不合理應用導致病情加重[2-3]。本文通過探討2017年1月至2020年12月昆明市兒童醫院檢出的志賀菌和沙門菌菌型分布及對常用抗生素的耐藥情況，為臨床醫師經驗治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 標本來源

對2017年1月至2020年12月昆明市兒童醫院門診就診及住院腹瀉患兒（0～14歲），共29 674份新鮮糞便做細菌培養。經向昆明市兒童醫院倫理委員會審請，本論文涉及數據和資料為回顧性資料，同意免除知情同意。

1.2 儀器和試劑

志賀菌、沙門菌診斷血清購于寧波天潤生物制品有限公司，全自動細菌鑒定儀（VITEK2 compact）及生化鑒定、藥敏卡購于法國生物梅里埃公司。

1.3 方法

按照《全國臨床檢驗操作規程》（第4版）[4]及《臨床微生物檢驗標準化操作》（第3版）[5]。挑取新鮮糞便的黏液或膿血部分劃線接種于 SS和麥康凱瓊脂平板上，35 ℃恒溫培養 18～24 h，挑取平板上單個可疑菌落依次完成血清凝集試驗（玻片法）和生化藥敏鑒定（VITEK2 compact GN，GN14卡）。藥敏結果判讀參考美國NCCL SM-100第30版，血清凝集分型試驗根據寧波天潤生物制品公司產品說明書確定菌株的血清型。

1.4 質量控制

GN 和GN14卡每周用標準菌株 ATCC25922大腸埃希菌和ATCC700323霍氏腸桿菌，進行室內質控，標準菌株為梅里埃公司贈送。

1.5 統計學處理

采用WHONET 5.6軟件完成菌種和藥敏統計分析。采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 沙門菌和志賀菌 檢出情況及流行病學特點

在腹瀉患兒糞便標本中分離出75株志賀菌和151株沙門菌（同一患者同一種細菌重復者剔除），年齡從 0 月齡至 14歲。感染的病原菌以3～5 歲組居多，其次是 6～14 歲組，但沙門菌以0～2 歲組居多（表 1）。

表1 2017年～2020年各年齡組兒童細菌性腹瀉病原菌的種類及數量分布Tab.1 Distribution of pathogenic bacteria in children with bacterial diarrhea in different age groups in Kunming from 2017 to 2020

病原菌主要分布在4～10月，聚集分布在5～9月為腹瀉感染高峰（圖1）。

圖1 2017年～2020年兒童細菌性腹瀉病原菌各月份分布Fig.1 Distribution of pathogenic bacteria in children with bacterial diarrhea in Kunming from 2017 to 2020

2017年1月至2020年12月分離出志賀菌和沙門菌共226株，其中志賀菌屬75株，占33.2%（福氏志賀菌33株、宋內志賀菌42）株），未檢出痢疾志賀菌和鮑氏志賀菌，志賀菌屬各年度感染數量有波動;沙門菌屬 151株，占66.8%，其中以鼠傷寒沙門菌為主（106株），呈逐年上升趨勢（表2）。

表2 2017年～2020年兒童細菌性腹瀉病原菌的種類及數量分布[n（%）]Tab.2 Types and quantity distribution of pathogens causing bacterial diarrhea in children in Kunming from 2017 to 2020[n（%）]

2.2 沙門菌和志賀菌的藥敏情況

沙門菌屬對阿莫西林/克拉維酸有很好的敏感性，而對頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、環丙沙星、復方新諾明敏感性較低。未發現亞胺培南耐藥（表3）。

表3 2017年～2020年兒童細菌性腹瀉沙門氏菌屬和志賀氏菌屬對主要抗生素的藥敏情況[n（%）]Tab.3 Antimicrobial susceptibility of Salmonella andShigella isolated from children with bacterial diarrhea in Kunmingfrom 2017 to 2020 [n（%）]

福氏志賀菌較宋內志賀菌耐藥，如阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、復方新諾明且有統計學意義（P＜0.05）。宋內志賀菌和福氏志賀菌均對左氧氟沙星有較高的敏感性，且均對氨芐西林敏感率為0。宋內志賀菌和福氏志賀菌均未發現亞胺培南耐藥情況（表4）。

表4 2017年～2020年兒童細菌性腹瀉福氏志賀菌和宋內志賀菌對主要抗生素的藥敏情況[n（%）]Tab.4 Drug sensitivity of flexneria and sonneiella to main antibiotics in children with bacterial diarrhea in Kunming area from 2017 to 2020 [n（%）]

3 討論

感染性腹瀉在全世界及我國傳染病中位居前列[6]，是嚴重影響兒童健康的疾病。本文結果顯示兒童沙門菌感染的易感人群為0～2歲，占72.8%（110/151），以鼠傷寒沙門菌為主。這可能因為2歲以下嬰幼兒免疫系統發育尚不健全、并且腸道功能發育不成熟，腸道中胃酸及消化酶活力較低，該年齡段以蛋、奶制品等為主食，蛋、奶制易被鼠傷寒沙門菌污染，這也可能是導致感染的原因。另外有學者發現，由案板和刀具清潔不當、處理生食后的手部清潔不當引起的交叉感染，成為導致鼠傷寒沙門菌傳播的主要因素[7]。本文連續的監測數據顯示昆明地區2017、2018年以福氏志賀菌為主，2019年以宋內志賀菌為主，志賀菌感染存在不確定性，有散在或暴發流行的可能。筆者的研究發現沙門菌屬感染總體比志賀菌屬多，且呈逐年上升趨勢。本文研究顯示感染的病原菌主要分布在4～10 月，5～9月為腹瀉發病高峰，這可能與昆明地區5～9月氣溫較高有關。

沙門菌屬和志賀菌屬對抗菌藥物的耐藥率有差異。沙門菌屬耐藥率普遍比志賀菌屬高，與文獻報道不一致[8]。151株沙門菌敏感率較高的藥物依次為阿莫西林/克拉維酸（82%）、左氧氟沙星（74%）、頭孢他啶（65%）、復方新諾明（64.7%）、頭孢吡肟（61.4%）頭孢曲松（59.4%）。對臨床常用的頭孢他啶、頭孢吡肟的敏感率只有65%、61.4%。與文獻報道一致[9-11]，本文研究結果顯示對于沙門菌感染，三、四代頭孢抗生素不宜作為首選藥物，而阿莫西林/克拉維酸可作為臨床首選藥。

宋內菌藥敏結果顯示對頭孢他啶、阿莫西林/克拉維酸、氨曲南、頭孢吡肟的敏感率分別為97.6%、92.8%、88%、83.8%。宋內菌感染可選頭孢他啶、阿莫西林/克拉維酸、氨曲南作為臨床首選藥物。福氏菌藥敏結果顯示頭孢他啶、頭孢吡肟敏感率為60%和40%。上述結果提示頭孢他啶和頭孢吡肟不宜作為福氏菌感染的首選藥物；雖然環丙沙星、左氧氟沙星敏感率相對較高，但是兒童骨骼生長可受到氟喹諾酮類藥物影響而限制運用，但也有研究發現環丙沙星能治療兒童急性腹瀉也未出現軟骨異常[12]。因此在沒有其他有效藥物或由多重耐藥菌株引起嚴重的細菌性腹瀉時，是否可以考慮應用。本研究發現福氏志賀菌較宋內志賀菌耐藥，與文獻報道一致[13]，推測福氏菌的高耐藥率與其可能攜帶Ⅰ類整合子有關。筆者等人前期研究結果表明兒童產 ESBLs 志賀菌中Ⅰ類整合子攜帶率（91.7%），而且攜帶Ⅰ類整合子的志賀菌同產ESBLs 菌株之間存在密切相關性，即Ⅰ類整合子陽性志賀菌中多數產 ESBLs[14]。

由于沙門菌屬和志賀菌屬均具有獲得和傳播質粒、整合子等可移動的外源性基因的能力，從而容易引起獲得性耐藥的產生，導致臨床目前主要使用的三、四代頭孢菌素耐藥率較高，給臨床經驗用藥帶來了一定挑戰[15]。因此對沙門菌屬和志賀菌屬菌型分布和耐藥測定，將對指導臨床合理用藥和控制兒童腹瀉的發生以及減少細菌耐藥起到積極作用。