兩種雌孕激素序貫療法對宮腔粘連術后子宮內膜及預后的影響

肖金寶，趙駿達，馬俊旗

（新疆醫科大學第一附屬醫院婦科門診，新疆 烏魯木齊 830000）

宮腔粘連主要發生于宮腔感染，宮腔手術后[1]，因宮腔內膜基底層遭到破壞，增生的纖維組織致使原本分離的腔面相互接觸，造成部分或者完全粘連，宮腔粘連對生育期婦女的身心健康及生殖健康都造成巨大痛苦[2]。隨著宮腔鏡手術（transcervical resection of adhesion，TCRA）的普及，宮腔鏡技術對于分離粘連創面起到了立竿見影的作用，然而術后宮腔的再粘連，成為目前困擾大多數臨床婦科醫師的主要問題。大量研究報道證實[3]，TCRA聯合人工周期，在治療宮腔粘連方面取得了顯著的成效，對患者術后的恢復狀態以及生活質量都具有積極作用。本研究旨在觀察宮腔鏡手術后，分別給予芬嗎通、紅麗來聯合達芙通兩種治療方法，比較2種方法對治療宮腔粘連的效果與患者妊娠及不良反應的發生情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集新疆醫科大學第一附屬醫院婦科于2019年6月至2020年6月收治的70名確診宮腔粘連患者，納入標準：（1）經臨床癥狀及宮腔鏡檢查確診為宮腔粘連的患者；（2）可耐受宮腔鏡手術并配合術后口服藥物，依從性好的患者；（3）具有生育要求者；（4）既往經宮腔操作手術未發生子宮穿孔等并發癥患者；（5）術前詳細告知手術方案，手術風險，患者充分理解并簽署手術知情同意書者。排除標準：（1）嚴重肝、腎功能損傷者；（2）伴有子宮病變，如子宮內膜息肉、子宮肌瘤等；（3）有雌、孕激素使用禁忌癥的患者，如血栓栓塞性疾病，激素依賴性腫瘤等疾病的患者；（4）有嚴重精神類疾病的患者；（5）未簽署知情同意書者，患者與醫師交流困難。本研究經新疆醫科大學倫理委員會批準，所有入選患者均知情同意并自愿參加。

1.2 分組情況

70名患者中輕度粘連患者35名，中度粘連患者35名。隨機分為A組（服用芬嗎通）、B組（服用紅麗來聯合達芙通），A組患者平均年齡（27.27±2.08）歲，平均孕次（1.78±0.82）次；B組患者平均年齡（27.65±2.09）歲，平均孕次（2.11±0.87）次，2組患者的一般資料比較，沒有統計學差異（P＞0.05），具有均衡可比性。

1.3 治療方法

受試患者于月經干凈后3～7 d接受宮腔鏡手術治療，排除妊娠的閉經患者手術時間不受限，但術前1周禁止性生活。在宮腔鏡下操作，冷刀分離至宮腔粘連至宮腔形態恢復正常，雙側輸卵管開口可見；術后常規放置球囊，于7 d后取出并復查宮腔鏡；術后給予抗生素預防感染。A組從術后第1天起開始服用芬嗎通（荷蘭雅培制藥有限公司，規格：雌二醇2 mg×14片/雌二醇2 mg +地屈孕酮片10 mg×14片，進口藥品注冊證號：H20150345），1片/d，28 d為1個周期（先服紅片再服黃片）；B組同樣從術后第1天開始服用紅麗來（新疆新姿源生物制藥有限責任公司；結合雌激素片規格：0.625 mg/片；國藥準字：H20090172），其中輕度粘連患者1片/d，中度粘連患者2片/d，服用14 d后，加服達芙通（荷蘭雅培制藥有限公司，規格：地屈孕酮片10 mg×20片，進口藥品注冊證號：H20170221），早晚各1片，持續14 d，周期為28 d。2組患者均治療3個周期。

1.4 評價指標

評估治療前、治療后月經改善情況（月經量）、宮腔恢復情況（累積宮腔范圍、粘連類型、內膜厚度）、妊娠情況以及不良反應發生情況。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 2種方法對宮腔累積宮腔范圍及粘連類型的評估比較

分別于TCRA聯合藥物治療1周、1個月和3個月觀察患者累積宮腔范圍、粘連類型的治療情況。結果表明，與治療前相比，在累積宮腔范圍（A組F=317.644；B組F=73.127，P＜0.05）和粘連類型（A組F=286.617；B組F=376.533，P＜0.05）方面，A、B2組均起到積極作用；2種方法間差異無統計學意義（P＞0.05），提示2種序貫療法效果相似，見表1。

表1 兩組患者治療后累積宮腔范圍、粘連類型情況的比較（）Tab.1 Comparison of cumulative intrauterine cavity range and type of adhesions between two groups after treatment（）

表1 兩組患者治療后累積宮腔范圍、粘連類型情況的比較（）Tab.1 Comparison of cumulative intrauterine cavity range and type of adhesions between two groups after treatment（）

與治療前比較，*P＜0.05。

2.2 2種方法對治療患者的內膜厚度及月經量改善情況的比較

經A組和B組治療后，患者術后的月經改善情況（月經量）和宮腔內膜厚度均明顯得到好轉。與治療前相比，治療后2組內膜厚度增加縮小（A組F=9.433；B組F=7.833，P＜0.05）、月經量增多（A組F=61.79；B組F=341.979，P＜0.05）；通過2種治療方法比較，2組對內膜厚度的影響較小（P＞0.05）；B組在改善患者月經量方面，較A組效果顯著（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者治療后內膜厚度及月經改善情況的比較（）Tab.2 Comparison of the improvement of endometrial thickness and menstruation between two groups after treatment（）

表2 2組患者治療后內膜厚度及月經改善情況的比較（）Tab.2 Comparison of the improvement of endometrial thickness and menstruation between two groups after treatment（）

與治療前比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05。

2.3 2種藥物對患者妊娠情況及不良反應的評價

經宮腔鏡聯合藥物治療后，A組和B組妊娠率分別為84.85%和78.38%。不良反應發生情況，服用芬嗎通后少數患者出現下腹隱痛（2例）、惡心（1例）、頭痛（1例），發生率為12.12%；紅麗來聯合達芙通治療后，發生下腹隱痛（4例）、乳房脹痛（3例）惡心（2例）、頭痛（1例），不良反應發生率27.02%，2種治療方法對患者妊娠情況及不良反應發生情況之間沒有差異（P＞0.05），見表3。

表3 2組患者治療后不良反應發生率及妊娠率的比較[n（%）]Tab.3 Comparison of the incidence of adverse reactions and pregnancy rate between 2 groups after treatment [n（%）]

3 討論

宮腔粘連的發生主要由宮腔感染及宮腔手術后致使宮腔內膜基底層受損，損傷的內膜組織由纖維組織代替并修復，然而纖維組織的過度增生導致宮腔部分或者完全粘連。增生的纖維組織累積宮腔的范圍及類型的不同，可造成月經量減少、下腹痛等不同的臨床表現，特別是對生育期婦女的妊娠需求產生極大的障礙。

經過大量的臨床研究證實[3]，宮腔鏡手術對于宮腔粘連的治療產生巨大的推動作用，在宮腔鏡下對增生的纖維組織進行剝離，使原本粘連的宮腔壁獲得分離，從而恢復宮腔的正常形態。然而，操作過程會使內膜組織再次受到損傷，在之后的修復過程纖維結締組織再次替代損傷組織，這會使原本分離的肌壁組織再次粘連到一起。經過多年的臨床觀察證實宮腔鏡手術聯合激素治療的方法能夠有效抑制宮腔再粘連的發生，為宮腔粘連患者的預后及妊娠提供有利的條件[4-5]。雌孕激素對子宮內膜的修復具有重要作用，雌激素可促進受損子宮內膜的修復與增生，可在短期內達到止血的作用[6]；孕激素使宮腔粘液粘稠，形成粘液栓，阻擋細菌的上行，從而減少細菌感染的發生[7]。因此雌孕激素序貫療法對宮腔粘連的治療具有積極意義。芬嗎通作為一種雌孕激素序貫制劑，能夠模擬人體正常月經周期，對恢復月經來潮及后期輔助生殖均創造有利條件[8-9]。主要用于治療圍絕經期綜合征[10-11]，在治療宮腔粘連方面也被證實行之有效[12]。紅麗來（結合雌激素片）聯合達芙通（地屈孕酮片），模擬體內兩種激素水平，聯合以上2種藥物起到與芬嗎通相近的作用。

本次觀察研究發現，芬嗎通、紅麗來聯合達芙通2種激素序貫療法對患者的月經改善情況（月經量）、宮腔恢復情況（累積宮腔范圍、粘連類型、內膜厚度）與治療前相比效果顯著（P＜0.001），然而兩者間比較發現在累積宮腔范圍、粘連類型、內膜厚度上的作用效果差異不明顯（P＞0.05）；但在改善患者月經量方面紅麗來聯合達芙通組得到更好的治療效果（P＜0.001）。服用芬嗎通組有4例不良反應發生，服用紅麗來聯合達芙通組有10例，2組不良反應發生率分別為12.12%和27.02%；2組妊娠率分別為芬嗎通組84.85%，紅麗來聯合達芙通組78.38%，雖然2種治療方法差異不具有統計學意義（P＞0.05），但芬嗎通組在不良反應發生率及妊娠率上均優于紅麗來聯合達芙通，提示盡管紅麗來聯合達芙通對恢復患者月經量方面效果明顯，但其對患者不良反應及妊娠的影響不容忽視，要求臨床醫師在治療時需謹慎考慮后用藥。

本次觀察研究表明，芬嗎通、紅麗來聯合達芙通在治療宮腔粘連上具有較高的安全性，且患者的預后情況良好，值得臨床推薦。然而，本研究術后隨訪時間僅為3個月，時間跨度小，不能更加準確的統計再粘連發生率；樣本量少，不能有效評估患者服藥后的不良反應及妊娠的情況。在接下來的研究中需延長隨訪時間，增大樣本量，豐富研究指標，更全面探討宮腔鏡聯合激素療法對宮腔粘連的治療效果及預后情況。