利福平在結核性腦膜炎患者腦脊液中藥物濃度的變化

李 楊 ，何 花 ，張燕玲 ，黃 瑛 ，王俊龍

（1）昆明市第三人民醫院感染性疾病科；2）藥劑科，云南 昆明 650041）

隨著結核感染率的上升，結核性腦膜炎發病率也隨之上升，在眾多肺外結核病中，結核性腦膜炎致死率較高[1]。一方面由于感染了結核菌的腦膜、腦實質從解剖結構上被破壞，干擾了正常腦脊液的循環，增加了藥物透過血腦屏障的難度；另一方面隨著全球耐藥結核病逐漸流行，感染了耐藥菌株的結核性腦膜炎患者也逐漸增多[2]，此外由于諸多因素導致患者不能規范用藥，出現耐藥現象，均影響結核腦膜炎患者的預后或結局。而分析耐藥現象中一部分原因為體內較低的抗結核藥物濃度有關[3]，利福平作為一線抗結核藥物起著舉足輕重的作用，藥物到達病灶組織中的濃度關乎著結核病治療成功與否的關鍵因素之一[3]。近些年來，新藥不斷問世，一方面由于價格昂貴、不良反應難耐受、基層難獲得，另一方面新藥治療結核性腦膜炎研究相對較少、長期使用的療效及毒副作用還缺乏大數據的分析，到目前為止還沒有任何一種藥物能替代一線抗結核藥物在治療結核性腦膜炎上的作用[4]。有研究表明利福平鞘內注射治療結核性腦膜炎獲得不錯的療效[5]，也有不少利福平血藥濃度的研究，但研究鞘內注射后腦脊液中利福平濃度不多。

此次研究致力于探索靜脈注射聯合鞘內注射利福平治療結核性腦膜炎過程中，不同時間位點同時監測血液及腦脊液中利福平濃度；觀察鞘內注射后腦脊液中利福平濃度變化過程，與僅靜脈滴注利福平0 h（當日尚未靜脈滴注利福平前）后濃度進行對比，并將這一研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2020年9月間昆明市第三人民醫院收治的確診結核性腦膜炎患者40例，隨機分為2組，每組20例。其中男22例，女18例，平均年齡38.34歲。該項研究通過昆明市第三人民醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并自愿接受這項治療。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準符合2019中國中樞神經系統結核病診療指南[6]診斷標準，其中，腦脊液中涂出抗酸桿菌或者培養出結核分枝桿菌或CSF 以外發現結核分枝桿菌，或腦脊液Xport、腦脊液結核桿菌DNA陽性，為確診病例；結合流行病學史，發熱、腦膜刺激癥狀和或意識障礙，結核菌素試驗、結核T斑點試驗或γ干擾素釋放試驗、腦脊液糖、氯、蛋白、頭顱影像學，而腦脊液抗酸桿菌涂片、結核菌培養陰性者為臨床病例；（2）年齡≥18歲且≤60歲。

1.2.2 排除標準有危及生命、嚴重基礎疾病、治療前已出現腦疝、初治失敗、頻發癲癇、250 mmH2O≤腦壓≤500 mmH2O、有腰椎穿刺禁忌癥或資料不全的病例。

1.3 使用的儀器、設備及監測方法

腦脊液藥物濃度采用美國（Waters）科技有限公司，型號為B18CHA686G的超高效液相譜儀（UPLC）。色譜條件：（1）色譜粒徑0.22 μm，柱溫40 ℃；（2）流動相：乙腈：磷酸二氫鉀（0.025 mol/L）4：96，流速0.3 mL/min；（3）檢測波長：紫外檢測261 nm。樣品前處理：（1）取血液750 μL離心（轉速3 800 r/min）5 min；（2）取上清（血漿）100 μL，用400 μL乙腈沉淀蛋白5 min后再離心（轉速12 000 r/min）15 min；（3）取上清250 μL，用750 μL純水稀釋，再次離心（轉速12 000 r/min）15 min；（4）取離心后的樣本750 μL裝瓶待上機檢測檢測；測定各個時間段腦脊液中利福平濃度。腦脊液常規生化檢測儀器為美國德靈全自動分析。

1.4 治療方法

1.4.1 強化期抗結核治療方案及RIF濃度監測納入2組病例強化期治療方案均為HRZE，開始治療的前2周，為靜脈滴注異煙肼（INH）10 mg/（kg·d）（最大劑量不超過600 mg/d）和利福平（RIF）10 mg/（kg·d）（最大劑量不超過600 mg/d），口服（昏迷患者，藥物兌水溶化后從胃管中注入）吡嗪酰胺（PZA）15～30 mg/（kg.d）和乙胺丁醇（EMB）15～20 mg/（kg.d）[6]。

A1組非鞘內注射組為對照組（僅靜脈注射和口服抗結核藥物）、A2組為鞘內注射40 mg利福平，1次/d。并于靜脈滴注利福平30 min后、鞘內注射利福平，在滴注結束前完成鞘內注射，于0 h（當日尚未滴注、尚未鞘內注射前為定為0 h）、4 h（滴注結束后，之后以此類推）、8 h等時間位點監測血液、腦脊液中利福平藥物濃度。

1.4.2 顱高壓治療根據測得的腦壓情況，可選擇20%甘露醇125 mL Q6 h～Q8 h快速靜滴、甘油果糖250 mLQ12 h、人血白蛋白10 g～20 g/d，呋塞米20 mg，待顱內壓下降后逐漸減量直至停用。

1.4.3 腰大池持續引流征得患者及其家屬同意后，所有入組的患者，均給予行腰椎穿刺、腰大池置管持續引流2周[7]。A1組為非鞘內注射組，僅給予引流腦脊液降顱內壓，A2組為鞘內注射組每日引流后予以鞘內注射利福平40 mg +地塞米松2.5 mg，1次/d。

1.5 效果判斷

臨床評分見表1。治療期間動態評估患者臨床癥狀與體征，按下述內容進行臨床評分，腦膜刺激征陽性1分，神經系統局灶定位體征1分，意識障礙1分，判斷治療效果（治療后減少2分以上作為“顯效”[9]）

表1 2010年結核性腦膜炎臨床評分標準[8]Tab.1 2010 clinical scoring criteria for tuberculous meningitis

（1）痊愈：臨床癥狀和體征完全消失，腰穿檢查結果完全正常；（2）顯效：治療后臨床評分減少2分以上作為“顯效”（臨床癥狀和體征明顯減輕，腰穿檢查結果明顯好轉，但尚未完全恢復正常）；（3）進步：臨床癥狀和體征稍有減輕，腰穿檢查結果稍有好轉，但未完全恢復正常；（4）無效：經治療臨床癥狀無明顯改善或加重，腰穿檢查無明顯變化或加重；（5）死亡；（6）自動出院。

1.6 統計學處理

利用SPSS 19.0 統計學軟件，對數據進行統計分析，計量資料未服從正態分布采用中位數（四分位間距）：M（P25，P75）描述，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以例數（百分數）：n（%）描述，組間比較采用卡方檢驗。A2組患者不同時間段血清與腦脊液的藥物濃度差異分析采用Friedman檢驗，兩兩比較采用Nemenyi，水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 第0小時腦脊液藥物濃度比較

按方案用藥、引流、鞘內給藥7 d后，第0 h鞘內注射組患者 CSF 中 RFP 濃度為1.42（0.67，2.15）μg/mL，而非鞘內注射組的 RIF 濃度為0.33（0.17，1.48）μg/mL，2組差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 第0小時鞘內注射組與非鞘內注射組腦脊液中RIF檢測值[M（P25，P75）]Tab.2 CSF RIF detaction value at 0 h in intrathecal injection group and non intrathecal injection group [M（P25，P75）]

2.2 療效比較

比較2組的臨床療效鞘內注射組納入 20例，其中治療有效的為19例，有效率為95%，非鞘內注射組20例，治療有效的為12例，有效率為60%，鞘內注射RIF組患者經治療后，臨床癥狀好轉較非鞘內注射組明顯，2組相比差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 鞘內注射組與非鞘內注射組的患者臨床療效比較[n（%）]Tab.3 Comparison of clinical curative effect between intrathecal injection group and nonintrathecal injection group [n（%）]

2.3 各時間位點血清、腦脊液藥物濃度比較

按方案用藥、引流、鞘內給藥7 d后，比較鞘內注射利福平治療結核性腦膜炎時不同時間位點血清和腦脊液中利福平濃度變化。第0 h的血清藥物濃度（bC0h）為5.34（3.05，7.68）μg/ mL，第4 h bC4h達峰，為9.38（5.28，11.75）μg/ mL，第8 h bC8h下降為3.93（2.91，6.84）μg/ mL，3個時間點血清藥物濃度差異有統計學意義（P＜0.05）；Nemenyi兩兩比較結果顯示 bC0h與bC4h（P＜0.01）、bC4h與bC8h（P＜0.01），血清藥物濃度差異有統計學意義（P＜0.05）。第0 h的腦脊液利福平濃度（cC0h）為1.42（0.69，2.15）μg/ mL，第4 h腦脊液利福平濃度（cC4h）為2.07（1.25，213.94）μg/mL，第8 h腦脊液利福平濃度（cC8h）為3.34（1.03，51.60）μg/ mL，3個時間點腦脊液藥物濃度差異有統計學意義（P＜0.05），Nemenyi兩兩比較結果顯示：cC0h與cC4h（P＜0.01）腦脊液藥物濃度差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 鞘內注射利福平治療結核性腦膜炎時各時間位點血清及腦脊液中利福平濃度[M（P25，P75）]Tab.4 Concentration of RFP in serum and CSF at different time points during intrathecal RIF injection in the treatment of tuberculous meningitis [M（P25，P75）]

3 討論

抗結核治療后，測定結核病患者結核藥物濃度，制定個體化治療方案已經運用于臨床，但對于治療結核性腦膜炎，由于血腦屏障的存在，且不同個體，雖均同為結核性腦膜炎，但血腦屏障的破壞程度不同，腦脊液循環、以及藥物向局部腦組織的彌散也出現差異，僅測定血藥濃度不能完全客觀的反應藥物在腦脊液、組織液中的濃度，一般情況下腦脊液藥物濃度遠低于血藥濃度[10]。

結核性腦膜炎是結核分枝桿菌引起的以腦膜和腦實質為主的非化膿性炎癥，是最兇險的肺外結核病，有病情最嚴重、治療最棘手、易復發、易耐藥的特點，致殘率和致死率高。然而，利福平的腦脊液滲透性很差，在目前的治療劑量下，腦脊液中利福平的濃度幾乎沒有超過對結核分枝桿菌的最低抑制濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）[11]，一線抗結核藥物未達到有效治療濃度會啟動抗菌藥物的抗藥性，并且發生獲得性藥物耐藥，利福平作為最重要的一線抗結核藥物之一，治療過程中，若長期處于較低濃度，容易出現耐藥[12-15]，RIF為濃度依賴性抗結核藥物，藥物濃度越高，殺菌作用越強，在保證安全的前提下，應使用大劑量單次給藥，從而提高峰濃度[16-17]。然而通常經過口服、靜脈滴注RIF往往難以達到理想藥物濃度，鞘內注射利福平不失為彌補靜脈或口服藥物可選的治療手段之一[5]。

本研究中，第0 h鞘內注射組腦脊液中的RIF檢測值明顯高于非鞘內注射組，這也說明了鞘內注射RIF的確有助于提高腦脊液中的RIF的藥物濃度。且鞘內注射組的治療有效率明顯高于非鞘內注射組，印證了腰大池引流及鞘內注射藥物對結核性腦膜炎的臨床治療意義。

陳明等的一項研究中提示RIF用藥4 h后的血藥濃度達到峰濃度、更接近預期血藥濃度值[3]，這與筆者的研究相符。臨床需要對患者進行RIF血藥濃度監測時，采用 C4h濃度對臨床合理用藥更具有指導意義。在本研究中，腦脊液RIF血藥濃度在第8 h仍處于較高水平，由于以后的時間位點沒有繼續監測腦脊液藥物濃度，故不能獲得鞘內注射RIF后在腦脊液中的達峰和衰減過程，這需要更進一步的研究。而本研究中，同一時間位點腦脊液中的RIF檢測濃度差異較大。鞘內注射越過血腦屏障和血-腦脊液屏障，卻不能改善腦脊液-腦屏障之間的物質交換，故部分患者存在梗阻性腦積水或交通性腦積水時，鞘內注射后腦脊液-腦屏障之間的物質交換、藥物滲透、彌散的依然很緩慢，這可能也是此次研究發現鞘內注射后監測到的濃度差異較大的原因。總之，本研究是國內外少有的關于腦脊液中利福平血藥濃度的研究，雖然存在樣本量小的缺憾，這有待于更長遠的臨床研究。