早篩早診助力提升縣域醫療服務能力

文圖/《中國醫藥導報》 主筆 潘 鋒

2021 年全國“兩會”政府工作報告指出，“十四五”時期要重視創新醫防協同機制，加強全科醫生和鄉村醫生隊伍建設，提升縣級醫療服務能力，加快建設分級診療體系。我國縣域人口龐大，提升縣域百姓的健康水平和醫療服務能力是實現“健康中國2030”目標不可或缺的重要一環。當前我國縣域居民的許多常見病、多發病尚不能得到早期發現和有效治療，加重了患者和家庭的經濟負擔甚至造成因病致貧因病返貧，“防治足不出縣、減輕疾病負擔”已成為我國廣大縣域和農村人民群眾最迫切的健康需求。

篩查與早診早治是降低疾病發病率提高生存率的有效途徑，由國家衛健委能力建設和繼續教育中心主辦的“早篩早診一小步，健康中國一大步”313 篩查周活動，3 月13 日在全國百縣同步啟動，這一活動旨在通過靈活多樣的形式在我國縣域地區廣泛開展常見慢性病和腫瘤的早篩早診，推動縣域疾病早篩早診，“撬動” 縣域診療能力提升，完善全病程全生命周期醫療服務體系建設，助力實現全民健康。

中國工程院院士、中國醫學科學院/北京協和醫院院校長王辰教授在啟動儀式上說，“推動‘以治病為中心’向‘以人民健康為中心’的轉變，絕不僅局限于衛生健康部門或衛生健康行業一隅而是全社會的事情，聯合多方力量在縣域推行廣泛的‘早篩早診’是全社會共同參與縣域醫療服務能力升級與健康促進的一次實踐。”

慢阻肺早診早治至關重要

楊汀教授接受媒體采訪

中日友好醫院呼吸與危重癥醫學科三部副主任楊汀教授介紹說，慢性阻塞性肺疾病（簡稱“慢阻肺”）是一種以持續氣流受限為特征的可以預防和治療的肺部疾病，患者氣流受限多呈進行性發展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應增強有關。慢阻肺的主要癥狀有慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶，還可能有體重下降、食欲減退等全身癥狀。慢阻肺常見合并癥包括心血管疾病、肺癌、焦慮和抑郁等，慢阻肺早發現早治療至關重要。

楊汀教授介紹說，我國約有1 億慢阻肺患者，我國城市慢阻肺患病率為7.4%，農村地區患病率為9.4%，估算我國農村有近5900 萬慢阻肺。一項慢阻肺注冊登記研究發現，慢阻肺加重住院一次的整體醫療費用為1.1 萬～1.3 萬，如果患者不能得到規范診治一年就要住院1～2 次，對我國縣域和農村居民來說這樣的疾病治療負擔還是比較重的，因此慢阻肺防治需要關口前移。

楊汀教授指出，慢阻肺是常見的慢性呼吸系統疾病，因此只要以縣醫院為龍頭推動規范化疾病診療管理，就能帶動鄉鎮衛生院等其他基層醫療機構做好慢阻肺的早期篩查和分級診療。但目前我國基層醫療衛生機構人員能力建設不足，縣域和農村醫療資源和診療水平相對薄弱，基層百姓早篩早診意識不強，因此提升和普及縣域慢阻肺早期篩查，加強慢阻肺規范管理是實現讓基層群眾疾病“防治足不出縣”的一項重要措施。

楊汀教授介紹說，此次全國百縣同步啟動的“313 篩查周”活動的主要內容之一是“雙肺篩查”，即篩查慢阻肺和篩查肺癌。慢阻肺和肺癌是嚴重影響人體健康和生活質量的兩大呼吸系統疾病，我國男性肺癌患病率死亡率均高居首位，女性肺癌死亡率也居第一位，有研究發現慢阻肺患者的肺癌發病率較普通人群更高。慢阻肺和肺癌存在許多共同的發病危險因素，包括吸煙、大氣污染、生物燃燒暴露等，我國廣大縣域和農村地區盡管許多女性并不吸煙，但慢阻肺的患病率仍然較高，主要原因就是做飯取暖使用了大量的木柴和秸稈，木柴秸稈燃燒產生的煙氣中含有大量二氧化硫、焦油、二氧化碳、PM2.5等，長期吸入這些有害氣體會造成肺功能損害。楊汀教授強調，早期篩查對于改善慢阻肺患者的生存結局具有十分重要的意義，肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標準，一旦篩查出慢阻肺就要及時采取戒煙、改善大氣環境、加強廚房通風等積極的干預措施。

河北省豐寧滿族自治縣醫院書記白書臣在啟動會上介紹，針對豐寧縣慢阻肺、肺癌疾病知曉率低和篩查方法不普及等問題，豐寧縣首先以“雙肺篩查”為試點實現了從篩查前患者教育到篩查后患者隨訪的全病程管理，依托緊密型縣域醫共體做好分級診療。借助篩查項目成果豐寧縣醫院利用已有的慢阻肺篩查衛生經濟學模型評估了“雙肺篩查”的經濟性，為早期篩查給高風險慢阻肺患者帶來的獲益提供了數據支持。

分級診療助力健康中國

楊汀教授說，現在越來越多的老百姓都知道高血壓，知曉糖尿病，但是知曉慢阻肺的人并不多，有調查顯示慢阻肺的公眾知曉率只有2.6%，即超過90%的人都不知道慢阻肺，慢阻肺知曉率很低，特別是有的慢阻肺患者自己都還不知道，縣級醫院作為縣域龍頭醫院在防治慢阻肺的同時加強疾病健康知識科普宣傳，提升民眾、基層醫生和患者預防疾病意識，提高全民健康素養對于早發現、早治療、延緩慢阻肺進展具有重要的現實意義。

楊汀教授說，全科醫生是我國縣域和農村廣大居民的健康“守門人”，國家分級診療政策分別規定了二級、三級醫院專科醫生和基層醫院全科醫生的不同診療職責，全科醫生的一項重要工作就是做好疾病的一級預防，更多地關注疾病的早期篩查和健康教育。慢阻肺早期沒有癥狀，但對于40 歲及以上人群伴有慢阻肺主要癥狀，有吸煙史、職業粉塵暴露史、化學物質接觸史、生物燃料煙霧接觸史、慢阻肺家族史等情況者應警惕慢阻肺，全科醫生要建議此類人群每年進行一次肺功能檢查。吸煙是導致慢阻肺發生的重要危險因素，戒煙是預防和治療慢阻肺的重要措施，全科醫生要勸導戒煙，積極倡導健康的生活方式以減少慢阻肺發生。基層醫院的另一項工作要做好慢性病的長期隨訪管理，基層醫療機構負責患者穩定期長期的管理和隨訪，二級及以上醫院主要負責患者確診、治療方案制訂、急性加重期診治、疑難急危重癥救治等。基層醫院與上級醫院實施雙向轉診制度，對于基層篩查出的慢阻肺需要進一步確診和治療的可以轉診到上級醫院，確診后再轉回基層醫院并根據上級醫院制定的診療方案進行治療和長期隨訪管理，這樣既有利于提高基層醫院慢病管理能力又方便了患者。

中國工程院院士、海軍軍醫大學第一附屬醫院消化內科主任李兆申教授說，我國是消化道腫瘤高發國家，隨著國民經濟的發展和人民生活水平的提高近年來我國食管癌、結直腸癌等消化道腫瘤的發病率不斷攀升，我國消化道腫瘤幾乎占到全球的二分之一，50%的食管癌、50%的胃癌、30%的結直腸癌都發生在中國。目前我國消化道腫瘤發病率在國內外排名都居前位，除排位第一的肺癌外，第二是結直腸腸癌，第三是胃癌，第四是食管癌，此外還有肝癌、胰腺癌等。統計數據顯示，我國腫瘤年死亡病例超過300 萬例，其中消化道腫瘤超過100 萬例。

李兆申院士強調，腫瘤本身并不可怕，可怕的是腫瘤確診時已是中晚期，到了這個階段絕大多數腫瘤都沒有很好的治療方法，而我國腫瘤患者約85%確診時都是中晚期，我國癌癥早診率、5 年生存率與發達國家相比還存在較大的差距，發現和確診時間較晚是造成腫瘤患者5 年生存率只有約40%的重要原因之一。已有的國內外研究表明，食管癌、胃癌、結直腸癌如果能夠通過篩查早期發現，無論是外科手術、內科治療還是介入治療都會取得很好的效果，達到治愈的目標。

李兆申院士強調，早篩早診對于建設健康中國、維護百姓健康和鄉村振興建設都具有十分重要的現實意義，通過篩查發現的早期癌癥病人通過及時有效治療都能重新擁有健康的身體和幸福生活，不會因病致貧因病返貧，發現一例早癌不僅是挽救了一個生命，更是避免了一個家庭的痛苦。但就消化系統腫瘤而言目前的主要問題是老百姓的早期篩查理念和意識不到位，這就需要通過持續的科普宣傳教育讓人們知曉癌癥早篩早診的重要意義以及早篩早診所帶來的長期健康獲益。

“希望所有百姓都能夠重視疾病的早期篩查，做到早診早治，為健康中國貢獻力量從自己健康做起。”李兆申院士說。

篩查初見成效

“313 篩查周”活動共覆蓋全國約300 個縣和近38 000 人次，發現前列腺癌高危169 人，乳腺癌高危60 余人，蛋白尿異常腎病高危5778 人，血脂異常1500 余人，血糖異常1500 余人，血壓異常1500 余人。慢阻肺篩查是此次活動中涉及較多的篩查項目，覆蓋67 個縣惠及13 000 余人，篩查出慢阻肺高危6749 人。參與篩查活動的縣域積極探索通過多種形式提高篩查效率和診療效果。四川省德陽市中江縣在縣委、縣政府及上級衛生行政主管部門的支持下積極舉辦PSA 公益篩查，通過問卷調查及分析對前列腺癌高危人群及重點人群進行精準篩查，診療效率大為提升。中江縣因地制宜、因病制宜從工作實踐中制定了適合本縣的篩查策略，隨著健康意識的提高居民對縣醫院的信任度和認同感大為提升。

福建省泉州市安溪縣為提升群眾早篩早診早治意識，縣政府通過整合醫共體和社會多方資源大力推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設，組織了融合多學科的疾病篩查、義診等一系列早篩早診惠民項目，啟動了“千縣醫防”縣域多學科疾病篩查義診活動，涉及高血壓、高血糖、高血脂、慢阻肺等多種疾病。安溪縣還率先成立了福建省首個縣域慢病管理中心，不斷健全“互聯網+醫療”服務體系，有力推動了縣級優質醫療資源進一步向基層延伸。

河北省灤州市是一個縣級市，面對居民早篩早診等健康觀念有待提升，就地診療意愿不強等問題，灤州市衛健委、灤州市人民醫院聯合多方力量迅速進行了戰略性調整。通過早篩早診提升了居民的篩查意識，通過加強學科建設完善了緊密型縣域醫共體，提升了對多種疾病全病程全生命周期的診療服務能力，讓患者在當地醫院就能得到較好的醫療服務。

我國高度重視癌癥篩查與早診早治工作，2015 年國家衛健委等16 部門聯合印發《中國癌癥防治三年行動計劃（2015—2017 年）》，提出“推廣癌癥篩查及早診早治策略，以肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、大腸癌、乳腺癌、宮頸癌、鼻咽癌為重點，擴大癌癥篩查和早診早治覆蓋面”。2019 年國家啟動實施健康中國癌癥防治行動，印發《健康中國行動—癌癥防治實施方案（2019—2022 年）》，將“早診早治推廣行動”作為八大行動之一，提出“健全癌癥篩查長效機制”“試點開展癌癥機會性篩查”“引導高危人群定期接受防癌體檢”等任務要求。

共識指導提高基層篩查能力

肺癌篩查是實現肺癌早診早治，提升肺癌患者生存、降低肺癌患者病死率的重要措施，由于各地經濟水平發展不一致、醫療資源參差不齊，許多縣域醫院無法長期規范地管理肺結節與診治肺癌患者，提高縣域醫務工作者的肺結節管理水平與肺癌診治能力，最大可能地實現肺結節管理與肺癌診治規范化迫在眉睫。由中華醫學會呼吸分會肺癌學組牽頭，中國縣域肺癌篩查共識專家組在總結縣域肺癌篩查、肺結節管理經驗的基礎上廣泛聽取多學科專家的意見，參考國內外已有的指南共識制定并發布了2020 年版《中國縣域肺癌篩查共識》（簡稱“篩查共識”），旨在為提高我國縣域醫院醫生肺癌篩查與肺結節管理能力提供參考，王辰院士任編寫專家組主任委員。

對于肺癌篩查人群和篩查方法，篩查共識建議使用《肺癌篩查問卷》采集受試者年齡、吸煙及油煙接觸史、職業環境暴露史、既往病史與家族史等，根據采集的信息評估肺癌風險。肺癌高危人群定義為年齡40～80 歲且具有以下任一危險因素者：吸煙≥20 包/年（或400 支/年），或曾經吸煙≥20 包/年（或400 支/年），且戒煙時間小于15 年；有環境或高危職業暴露史如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者；合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結核病史者；既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。對于肺癌高危人群優先推薦進行肺癌篩查。肺癌中危人群為年齡40～80 歲且具有以下任一危險因素者：被動吸煙≥20 年；接觸烹飪油煙≥20 年，對于肺癌中危人群，推薦進行肺癌篩查。肺癌低危人群為年齡小于40 歲或大于80 歲，或年齡40～80 歲但不具有任何一項危險因素，對于肺癌低危人群，不推薦進行肺癌篩查。

篩查共識介紹影像學技術、腫瘤標志物、痰脫落細胞學檢查、呼吸內鏡技術等是肺癌的評估和篩查手段，目前國內外指南共識推薦的常規肺癌篩查方法為胸部低劑量螺旋CT（LDCT）檢查，不推薦胸部X 線片作為肺癌篩查的常規方法。LDCT 與胸部X 線片相比，胸部LDCT 掃描可顯著提高肺癌的早期檢出率、生存率，降低肺癌的病死率。PET-CT 目前不推薦常規使用PET-CT 進行肺癌篩查，但對于高度可疑惡性的肺結節患者，PET-CT 可推薦用于術前分期。常用的肺癌相關腫瘤標志物在早期肺癌檢測中靈敏度低，不建議用于常規的肺癌篩查，但如果在隨訪階段發現肺癌相關腫瘤標志物進行性增高，應警惕肺癌的可能性。

我國各地經濟水平發展不一致、醫療資源參差不齊，對于縣域醫院而言，僅僅依靠當地的資源很難做到長期的規范化診療。篩查共識認為綜合性大型公立醫院與縣域醫院建立上下聯動的專病聯盟，對肺結節、肺癌進行分級管理與診治非常必要，篩查共識對不同級別學科在肺癌篩查過程中的分工進行了推薦：一、部屬醫院負責肺癌篩查規范的制定，疑難肺結節/肺癌綜合診治、并發癥與合并癥綜合評估處理、肺結節/肺癌臨床研究開展、向下轉診、對下級醫院培訓和技術指導、肺結節/肺癌規范化管理質控、健康宣教、戒煙咨詢、康復指導等工作。二、省市級醫院負責高危、中危人群篩查（肺癌篩查問卷）、肺結節/肺癌綜合診治、并發癥與合并癥綜合評估處理、肺結節/肺癌臨床研究開展、向下向上轉診、培訓縣域醫院醫生、健康宣教、戒煙咨詢、康復指導等工作。三、（縣域）縣級醫院負責高危、中危人群篩查（肺癌篩查問卷）、肺結節/肺癌初級診治、并發癥與合并癥綜合評估處理、向下向上轉診、健康宣教、戒煙咨詢、康復指導等工作。四、（縣域）鄉鎮衛生院負責高危、中危人群篩查（肺癌篩查問卷）、隨訪期管理、向上轉診、健康宣教、戒煙咨詢、居家護理等工作。

國家衛健委表示，將按照健康中國癌癥防治行動的有關要求，不斷完善重點癌癥篩查與早診早治指南，加強癌癥篩查的規范化管理，在機會性篩查試點工作基礎上，進一步健全癌癥篩查長效機制，加快推進癌癥早診早治策略在更大范圍內推廣，切實遏制癌癥危害，維護人民群眾生命健康。