肺癌術(shù)后老年患者對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”肺康復(fù)需求的質(zhì)性研究

何 昕 鄭 薇 劉 燕

國(guó)家癌癥中心 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科，北京 100021

肺癌是呼吸道常見惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率占全球惡性腫瘤首位，且逐年呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[1-2]。外科手術(shù)治療是肺癌最常見治療方法[3]。患者手術(shù)治療后，尤其是老年患者基礎(chǔ)肺功能差，呼吸乏力，易造成氣管狹窄、肺部感染、肺不張等[4-7]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。基礎(chǔ)肺功能越差，肺康復(fù)的獲益越大[8]，因此需要實(shí)施有效的肺康復(fù)訓(xùn)練。肺康復(fù)是一種多學(xué)科綜合干預(yù)措施，包括但不限于氧氣療法、運(yùn)動(dòng)療法、健康教育、營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理等，常用于慢性呼吸系統(tǒng)疾病或胸外科手術(shù)患者[9-10]。有研究顯示[11]，肺康復(fù)能減輕患者呼吸困難的癥狀，提高患者運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量。然而，居家肺康復(fù)仍存在很多問題，如患者的運(yùn)動(dòng)依從性差，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度無法掌握等[12]。通過遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)患者康復(fù)不受時(shí)間、空間、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素的限制，有助于醫(yī)療康復(fù)資源缺乏的地域?qū)嵤┛祻?fù)項(xiàng)目[13]。“互聯(lián)網(wǎng)+”肺康復(fù)利用互聯(lián)網(wǎng)來獲取康復(fù)數(shù)據(jù)，提高患者肺康復(fù)依從性，同時(shí)輸出患者需要的康復(fù)信息，最終達(dá)到1+1＞2 的肺康復(fù)效果。因此,本研究通過對(duì)肺癌術(shù)后老年患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深入訪談，了解其對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”肺康復(fù)的真實(shí)需求，為肺癌術(shù)后患者居家肺康復(fù)方案的構(gòu)建提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究獲中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。采用目的抽樣法，于2020 年10 月—11 月選取我院胸外科肺癌術(shù)后出院1 個(gè)月內(nèi)的老年患者為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床、影像學(xué)和病理診斷確診為肺癌；②行外科手術(shù)治療；③年齡60～85 歲；④同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：語言表達(dá)及溝通障礙。樣本量按照“飽和原則”即以訪談資料內(nèi)容分析不再有新的主題出現(xiàn)為止，最終確定13 例訪談對(duì)象（P1～P13）。研究對(duì)象一般資料見表1。

表1 研究對(duì)象一般資料

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本研究采用質(zhì)性研究中的描述性現(xiàn)象學(xué)研究方法作為理論方法，采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談的形式收集資料。

1.2.2 資料收集 通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，咨詢相關(guān)護(hù)理、醫(yī)療、康復(fù)、運(yùn)動(dòng)專家初步擬定訪談提綱，再經(jīng)過征詢患者意見對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行修改，最終確定訪談提綱。訪談提綱：①出院后感受如何？關(guān)于肺康復(fù)有哪些問題需要幫助？②您出院后您是否希望獲得肺康復(fù)指導(dǎo)？為什么？③關(guān)于肺康復(fù)，您出院后希望得到哪些方面的信息或知識(shí)？④您認(rèn)為“互聯(lián)網(wǎng)+”肺康復(fù)能否實(shí)現(xiàn)肺癌術(shù)后患者的居家康復(fù)？⑤肺康復(fù)過程中有哪些困惑？需要醫(yī)護(hù)人員如何幫助？⑥肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法您了解多少？平時(shí)是否有堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)？強(qiáng)度如何？⑦對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”肺康復(fù)方案的制訂有哪些建議和意見？在訪談前研究者通過調(diào)取病歷了解訪談對(duì)象的一般資料。告知訪談對(duì)象本研究的目的、方法、內(nèi)容和訪談時(shí)間，以及肺康復(fù)的概念、意義。征得訪談對(duì)象同意，簽署知情同意書。保證訪談內(nèi)容嚴(yán)格遵守自愿原則以及倫理保護(hù)原則，訪談地點(diǎn)在胸外科訪談室。時(shí)間為30～40 min。

1.2.3 資料分析 采用現(xiàn)象學(xué)中Colaizzi 7 步分析法：①詳細(xì)閱讀或聆聽錄音，仔細(xì)記錄訪談資料；②摘錄出對(duì)研究有重要意義的描述；③將重復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點(diǎn)進(jìn)行歸納、提煉；⑤尋找重要意義的相似觀點(diǎn)，形成主題；⑥寫出詳細(xì)、全面的描述；⑦將結(jié)果返回訪談對(duì)象處求證。

1.2.4 質(zhì)量控制 研究者由2 名臨床工作10 年以上的護(hù)理骨干擔(dān)任，在訪談前系統(tǒng)學(xué)習(xí)了質(zhì)性研究方法，接受了專業(yè)的訪談技巧培訓(xùn)，與訪談對(duì)象建立良好的信任關(guān)系。訪談時(shí)2 名研究者同時(shí)在場(chǎng)，訪談現(xiàn)場(chǎng)私密、安靜、舒適。訪談結(jié)束后，研究者會(huì)對(duì)訪談內(nèi)容作簡(jiǎn)短總結(jié)，讓訪談對(duì)象對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)充、糾正或澄清自己的觀點(diǎn)。研究者在訪談過程中，保持中立、客觀的態(tài)度，不對(duì)訪談對(duì)象進(jìn)行任何評(píng)判，保證訪談的公正性。訪談資料在結(jié)束后24 h 內(nèi)將筆記和錄音轉(zhuǎn)化為電子文字記錄，確認(rèn)無誤后存檔，以減少研究者的回憶誤差。

2 結(jié)果

2.1 健康教育

期待獲得適用于老年的專業(yè)化肺康復(fù)指導(dǎo)。①研究對(duì)象希望獲得居家肺康復(fù)教育知識(shí)的需求被滿足。訪談中有10 例患者（76.9%）表示對(duì)肺癌術(shù)后肺康復(fù)的知識(shí)不了解，4 例患者（30.8%）表示對(duì)肺癌術(shù)后肺康復(fù)的知識(shí)部分了解。P1：“做了肺切除手術(shù)，需要肺康復(fù)鍛煉，但不知道如何進(jìn)行。”P3：“我媽就是肺癌，因此查了很多資料，對(duì)肺康復(fù)知識(shí)有所了解。”②期待音頻、視頻等教學(xué)形式的互聯(lián)網(wǎng)康復(fù)指導(dǎo)。9 例患者（69.2%）訪談中提到“居家康復(fù)需要互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的信息技術(shù)支持，以便及時(shí)獲取肺康復(fù)最新的資訊，又因老年人視力下降，更多希望接受音頻和視頻形式的教學(xué)”。P2：“我平時(shí)喜歡上網(wǎng)查詢關(guān)于肺癌術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，希望你們可以通過互聯(lián)網(wǎng)指導(dǎo)我們。”P6：“老人視力不好，文字看不清，建議你們將肺康復(fù)教育制作成視頻，像電視一樣播放。”

2.2 運(yùn)動(dòng)療法

期待獲得適用于老年的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法的指導(dǎo)。肺康復(fù)方案中最具有循證醫(yī)學(xué)屬性的就是運(yùn)動(dòng)療法。運(yùn)動(dòng)療法的安全性及可行性在肺癌患者中的應(yīng)用已得到證實(shí)[14]。10 例患者（76.9%）表示術(shù)前沒有運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和習(xí)慣，運(yùn)動(dòng)康復(fù)方面需要專業(yè)指導(dǎo)。3 例患者（22.1%）表示術(shù)前每周至少會(huì)步行運(yùn)動(dòng)4 d，每天至少30 min 以上。P6：“不在你們身邊，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不好掌握。”P13：“運(yùn)動(dòng)康復(fù)如果能像跳舞毯那樣就好了，可以監(jiān)測(cè)和點(diǎn)評(píng)運(yùn)動(dòng)效果。”

2.3 同質(zhì)化的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)資源

期待獲得基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程肺康復(fù)醫(yī)療和護(hù)理。由于醫(yī)療資源分布不均導(dǎo)致部分地區(qū)醫(yī)療資源匱乏，居家康復(fù)困難。在研究對(duì)象中8 例患者（61.5%）居住在外地，康復(fù)資源相對(duì)不足。①同質(zhì)化醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)服務(wù)：研究對(duì)象希望醫(yī)院可以通過互聯(lián)網(wǎng)提供遠(yuǎn)程的康復(fù)指導(dǎo)。P4：“你們醫(yī)院是治療肺癌的權(quán)威醫(yī)院，建議你們制訂網(wǎng)上教學(xué)，指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動(dòng)。”P9：“現(xiàn)在都是各種快手、抖音，建議你們也錄制一些康復(fù)運(yùn)動(dòng)視頻，方便我們?cè)谕獾貙W(xué)習(xí)。”②互聯(lián)網(wǎng)追蹤、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的應(yīng)用：研究對(duì)象希望醫(yī)護(hù)人員可以通過監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)了解患者肺康復(fù)狀態(tài)并及時(shí)改進(jìn)康復(fù)計(jì)劃。P8：“居家康復(fù)效果自己無法判斷，尤其是老年人，需要遠(yuǎn)程監(jiān)控到運(yùn)動(dòng)效果。”P11：“建議你們根據(jù)我的運(yùn)動(dòng)和身體情況給予一對(duì)一指導(dǎo)。”

2.4 公益性經(jīng)濟(jì)支持的需求

期待獲得公益性質(zhì)的經(jīng)濟(jì)支持。部分患者表示希望醫(yī)院可以提供免費(fèi)的康復(fù)指導(dǎo)，或者可以幫助患者獲取免費(fèi)康復(fù)指導(dǎo)的渠道。在快速康復(fù)醫(yī)療模式下，患者的居家康復(fù)成為了關(guān)注重點(diǎn)，肺癌患者老年居多，部分患者要依靠?jī)号o予經(jīng)濟(jì)支持，這可能是居家肺康復(fù)依從性差的重要原因之一。P9：“康復(fù)好啊，要花錢嗎？免費(fèi)的我就參加。”P11：“癌癥治療對(duì)于家庭壓力真的很大，希望能得到社會(huì)更多的關(guān)注和經(jīng)濟(jì)上的支持，建議多開展公益性活動(dòng)，幫助經(jīng)濟(jì)困難的患者更好的康復(fù)。”

3 討論

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”健康教育滿足老年肺癌患者肺康復(fù)知識(shí)的需求

有研究顯示[9]，健康教育已成為肺康復(fù)計(jì)劃的一部分，傳統(tǒng)的教育在患者的肺康復(fù)依從性方面作用有限，因此需要對(duì)健康教育的內(nèi)容、形式進(jìn)行創(chuàng)新，以增強(qiáng)患者肺康復(fù)依從性。“互聯(lián)網(wǎng)+”健康教育的形式是基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)為老年肺癌患者打造的具有針對(duì)性的肺康復(fù)教育體系。根據(jù)老年人認(rèn)知特點(diǎn)，通過移動(dòng)信息軟件、在線課堂、動(dòng)畫視頻、音頻及模擬器等形式實(shí)現(xiàn)肺康復(fù)的線上教育。這種學(xué)習(xí)方式更適合老年患者居家康復(fù)學(xué)習(xí)，可自由調(diào)整學(xué)習(xí)時(shí)間，強(qiáng)化自我管理能力，提升肺康復(fù)依從性[15]。另一方面肺康復(fù)的教育內(nèi)容也可以根據(jù)患者的反饋和需求進(jìn)行及時(shí)更新、完善。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”運(yùn)動(dòng)療法提高老年肺癌患者肺康復(fù)的依從性

Pehlivan 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，患者在醫(yī)院肺康復(fù)依從性（67%）高于居家康復(fù)（60%）。分析原因可能與患者缺乏對(duì)于肺康復(fù)的認(rèn)知；醫(yī)院缺乏居家康復(fù)的遠(yuǎn)程監(jiān)控、督導(dǎo)有關(guān)。多項(xiàng)研究[17-21]顯示，基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的干預(yù)措施有利于患者逐步改善和恢復(fù)身體功能狀態(tài)，提高治療依從性，實(shí)現(xiàn)居家康復(fù)。一方面通過互聯(lián)網(wǎng)將患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)數(shù)據(jù)信息上傳給醫(yī)護(hù)人員，評(píng)估其運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果；另一方面患者居家使用帶有攝像頭或交互軟件的多媒體設(shè)備，在康復(fù)治療師或其他專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，幫助患者規(guī)范、有效地進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)。

3.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化的醫(yī)療及肺康復(fù)護(hù)理

醫(yī)聯(lián)體即醫(yī)療聯(lián)合體，是以一所三級(jí)醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級(jí)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所形成的“1+X”形式的醫(yī)療聯(lián)合體[22]。有研究顯示[23-24]，建立基于互聯(lián)網(wǎng)、醫(yī)聯(lián)體的規(guī)范化、同質(zhì)化的醫(yī)療及護(hù)理管理是可行的。建設(shè)基于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)，通過各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的線上、線下的業(yè)務(wù)協(xié)作，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)連續(xù)性、一體化的醫(yī)療服務(wù)[25]。一方面通過互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程肺康復(fù)平臺(tái)提供康復(fù)指導(dǎo)、聯(lián)合肺康復(fù)方案制訂、康復(fù)護(hù)理查房及數(shù)據(jù)信息調(diào)閱等遠(yuǎn)程康復(fù)服務(wù)。通過固定排班和調(diào)度機(jī)制保障遠(yuǎn)程康復(fù)護(hù)理的常態(tài)化。另一方面通過互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)服務(wù)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)康復(fù)教學(xué)、信息共享、講座培訓(xùn)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)直播等遠(yuǎn)程教學(xué)服務(wù)，搭建線上、線下融合的高效、同質(zhì)化的教學(xué)服務(wù)平臺(tái)，提升基層醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)人員的理論、技術(shù)水平。

3.4 “互聯(lián)網(wǎng)+”公益組織提升對(duì)老年肺癌患者肺康復(fù)的關(guān)注和救助

基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)開展公益?zhèn)鞑サ然顒?dòng)深刻影響著互聯(lián)網(wǎng)生態(tài)，發(fā)揮著公益?zhèn)鞑ァ⒗щy幫扶的積極作用[26]。民政部于2019 年8 月5 日公布的《社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》中顯示互聯(lián)網(wǎng)籌款增長(zhǎng)迅速，已經(jīng)成為當(dāng)下公益?zhèn)鞑ナ聵I(yè)的主力軍。通過互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)，一方面能讓更多的公益組織關(guān)注到老年肺癌患者的肺康復(fù)治療，了解肺康復(fù)的重要意義，并為醫(yī)療、護(hù)理康復(fù)提供支持；另一方面能讓更多有公益需求的老年肺癌患者獲得支持渠道，滿足個(gè)體化康復(fù)需求。以癌癥基金會(huì)牽頭，醫(yī)院負(fù)責(zé)實(shí)施建立多組織公益聯(lián)盟，通過互聯(lián)網(wǎng)建立區(qū)化鏈，實(shí)現(xiàn)信息的透明、公正。

綜上所述，本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，對(duì)13 例肺癌術(shù)后老年出院患者進(jìn)行深度訪談，以客觀描述出院后對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”肺康復(fù)的需求。老年肺癌患者普遍存在視力、聽力、活動(dòng)力及記憶力減退現(xiàn)象，因此在構(gòu)建老年肺癌患者居家肺康復(fù)方案中應(yīng)特別關(guān)注其可行性。接下來將基于質(zhì)性研究結(jié)果進(jìn)行量性研究，進(jìn)一步探討老年肺癌患者術(shù)后居家肺康復(fù)需求及康復(fù)過程的困難，為混合型研究奠定基礎(chǔ)，以便更好地為居家康復(fù)方案的制訂和改進(jìn)提供參考。