經皮冠脈介入術后對比劑腎病的危險因素及血清可溶性Klotho 蛋白的診斷價值

夏雪芳 楊薈嵐

蘇州中西醫結合醫院檢驗科，江蘇蘇州 215101

對比劑腎病（CIN）是經皮冠狀動脈介入（PCI）術的常見并發癥[1-2]。目前尚無有效方法治療對比劑腎病，因此尋找有效的生物學指標早期預測CIN，具有重要意義。可溶性Klotho 蛋白為Klotho 基因的胞外結構域被剪切并釋放進入血液[3-4]。臨床多項研究顯示，可溶性Klotho 蛋白在防治急性腎損傷中發揮重要作用，能有效減輕腎臟損傷程度[5-6]，但有關Klotho 蛋白在PCI 術后CIN 發生中的作用，鮮有文獻報道。本研究旨在探討血清可溶性Klotho 蛋白與PCI 術后CIN的相關性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年5 月—2019 年6 月143 例在蘇州中西醫結合醫院（以下簡稱“我院”）接受PCI術患者的臨床資料。納入標準：①入院后行PCI 治療的急性心肌梗死和/或不穩定型心絞痛；②對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①尿路感染，造影劑過敏；②嚴重心力衰竭、急性腎功能不全、甲狀腺功能亢進等疾病；③近期內有造影劑接觸史；④慢性腎臟病而需長期血液或腹膜透析；⑤近期內使用類固醇或非類固醇抗炎藥、順鉑、氨基糖苷類抗生素或其他已經有明確腎毒性的藥物。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 CIN診斷標準根據是否發生CIN分為CIN組（27例）和非CIN組（116例）。CIN診斷標準參照2008年歐洲泌尿生殖放射協會（EUSR）提出的診斷標準[5]：PCI術后72h內，血肌酐（Scr）較基線值升高≥44.2μmol/L（0.5mg/dL）或25%以上。

1.2.2 數據收集方法 ①收集患者入院后的基線資料，包括性別、年齡、體重指數、吸煙史、飲酒史、原發疾病、血壓等。②收集患者圍術期資料，包括造影劑用量、冠狀動脈病變數量。③入院24 h 內進行超聲心動圖、心電圖、X 射線檢查及實驗室常規檢查。實驗室常規檢查包括血常規、血糖、血脂、肝腎功能等。采用Cobas C 701 全自動系列生化分析儀（羅氏）測定Scr、尿酸（UA）、尿素氮（BUN）和胱抑素C（CysC）、超敏C 反應蛋白（CRP）等。采用高效液相色譜儀（島津）測定同型半胱氨酸（Hcy）。通過腎臟病膳食改良試驗（MDRD）公式估算的腎小球濾過率（eGFR）。④血清可溶性Klotho蛋白水平測定：收集所有患者空腹靜脈血5 mL，離心15 min（2000 r/min，r=10 cm），取上清液，-80℃凍存待檢。采用酶聯免疫吸附法測定血清可溶性Klotho蛋白水平，試劑盒由武漢華美公司提供（批號：20170423），嚴格按照說明書進行操作。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件對所得數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。采用logistic 回歸進行危險因素分析。采用Pearson 相關分析評估兩變量相關性，采用ROC 曲線評估血清可溶性Klotho蛋白診斷PCI 術后CIN 的臨床效能。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

143 例患者PCI 術后發生CIN 27 例，發生率為18.89%。CIN 組患者合并糖尿病比例、收縮壓、空腹血糖（FBG）、Scr、UA、CysC、CRP、Hcy 水平高于非CIN 組，CIN 組患者eGFR、Klotho 蛋白水平低于非CIN 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 影響CIN 發生的危險因素分析

以是否出現CIN 為因變量，將合并糖尿病比例、收縮壓、FBG、Scr 等指標進行多因素logistic 回歸分析，逐步篩選自變量。結果顯示，Scr（OR=1.071）、eGFR（OR=3.443）及Klotho 蛋白（OR=2.855）是影響CIN發生的危險因素（P ＜0.05）。見表2。

表2 影響CIN 發生的危險因素分析

2.3 Klotho 蛋白與Scr、eGFR 的相關性

Pearson 相關性分析顯示，Klotho 蛋白與Scr 呈負相關（r=-0.32，P ＜0.05），與eGFR 呈正相關（r=0.45，P ＜0.05）。

2.4 ROC 曲線評估Klotho 蛋白診斷CIN 的臨床效能

以Klotho 蛋白水平為檢驗變量，采用ROC 曲線評估以Klotho 蛋白診斷CIN 的臨床效能，曲線下面積（AUC）為0.823，95%CI：（0.798，0.914），P ＜0.05。當截斷點為635.7 pg/mL 時，診斷CIN 的靈敏度為87.2%，特異度為74.5%，約登指數為0.617。見圖1。

圖1 ROC 曲線評估Klotho 蛋白診斷對比劑腎病的臨床效能

3 討論

PCI 術中常使用對比劑進行冠狀動脈造影，術后并發CIN 的比例較高[7-8]。本研究結果顯示，CIN 組患者可溶性Klotho 蛋白水平明顯低于非CIN 組，可溶性Klotho 蛋白與Scr、eGFR 具有相關性。血清可溶性Klotho 蛋白水平的降低可明顯增加了PCI 術后CIN的發生風險[9]，本研究也證實了血清可溶性Klotho 蛋白是發生PCI 術后CIN 的危險因素。

臨床評價腎功能的最常見指標為血肌酐，但其靈敏度不佳，在少量患者PCI 術冠脈造影2 d 內無明顯變化，無法早期診斷腎損傷，出現漏診現象[10-11]。CIN是急性腎損傷的常見類型。關于CIN 的發病機制目前尚無統一定論，臨床研究認為是多因素參與的結果，包括腎血流動力學改變、腎小球濾過、直接細胞毒作用、腎髓質缺血缺氧及自由基損傷等[12-15]。對比劑進入腎小管后減慢血液的流動，腎小管局部缺氧，出現損傷；對比劑從腎小管濾過時出現堵塞，進一步損傷腎小管；另外對比劑具有水溶性，直接對腎小管產生細胞毒，引起腎髓質缺血缺氧，這些共同作用導致出現CIN[16-18]。

Klotho 基因含有549 個氨基酸，結構為5 個外顯子和4 個內含子。Klotho 蛋白是由一種Klotho 基因編碼的單向跨膜蛋白，集中表達于人腎小管上皮細胞，還可表達于腦脈絡叢上皮組織及集合管等位置，廣泛分布于人血液、尿液及腦脊液內[19-20]。根據表達產物的不同，Klotho 蛋白分為分泌型和膜型兩種，其中分泌型可作為體液調節因子參與體內多項生理活動。膜型Klotho 蛋白細胞外部分被分泌酶裂解和剝離形成的蛋白片段與分泌型Klotho 蛋白合稱為可溶性Klotho蛋白[21-22]。可溶性Klotho 蛋白具有抗凋亡、抗氧化及抗炎等作用。研究顯示[23-25]，Klotho 蛋白通過上調熱休克蛋白，提高了抗凋亡蛋白穩定性，并有效抑制機體的氧化應激，抑制了胞內信號傳導，一定程度地阻止早期炎癥細胞的活化及釋放。Klotho 蛋白在機體出現早期腎損傷時在血漿濃度較高，當腎損傷進行修復后水平降低，可作為反映腎損傷的理想標志物。Spichtig等[26]研究指出，可溶性Klotho 蛋白通過調節鈣磷代謝來抑制心血管的氧化應激。本研究結果顯示，采用ROC 曲線評估以Klotho 蛋白診斷CIN 的臨床效能，AUC 為0.823，當截斷點為635.7 pg/mL 時，診斷CIN的靈敏度為87.2%，特異度為74.5%。提示，采用血清可溶性Klotho 蛋白水平評估PCI 術后CIN 有著較高的靈敏度和特異度。

綜上所述，血清可溶性Klotho 蛋白水平與血清Scr 水平及eGFR 具有相關性，是發生CIN 的危險因素，可用于診斷PCI 術后CIN，具有一定的臨床應用前景。