自體髂骨修復重建不可復位的橈骨頭粉碎性骨折的臨床療效

張 睿 雷毅豪 胡興喜 侯開宇

昆明醫科大學第四附屬醫院骨與創傷科，云南昆明 650021

橈骨頭骨折是較為常見的成年人肘部骨折類型，流行病學資料顯示其發病率為0.28%，其中粉碎性骨折約占橈骨頭骨折的11.8%[1]。對于粉碎嚴重無法復位固定的橈骨頭骨折，臨床上通常采用橈骨頭切除術或橈骨頭置換術進行手術治療。橈骨頭切除術破壞了橈骨近端的完整性，可出現較多并發癥[2]。橈骨頭置換術雖然功能更好，但是假體昂貴、假體與相鄰關節不匹配、后期返修等問題仍然未得到解決[3]。為了能夠同時滿足恢復肘關節解剖關系和降低手術成本兩個條件。本研究提出取自體髂骨重建不可復位的橈骨頭骨折的治療方法，分析患者臨床資料并探討該術式治療此類骨折的可行性、有效性及優缺點，為下一步臨床推廣提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年6 月—2019 年6 月在昆明醫科大學第四附屬醫院骨與創傷科收治的MasonⅢ型及Ⅳ型橈骨頭粉碎性骨折患者27 例，其中男18 例，女9 例；年齡18～45 歲，平均（34.85±6.71）歲；左側骨折9 例，右側骨折18 例；隨訪時間為12～48 個月，平均（27.38±8.75）個月；骨折原因為高處墜落致傷15 例，交通事故致傷9 例，摔倒致傷3 例；Mason 分型為Ⅲ型骨折16 例，Ⅳ型骨折11 例。診斷結果：肘關節恐怖三聯征11 例，單純性橈骨頭骨折10 例，合并橈骨頸骨折6 例，其中伴有肘關節側副韌帶的損傷16 例，合并骨間膜損傷4 例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①橈骨頭關節面骨折塊移位＞2 mm，②MasonⅢ型、Ⅳ型橈骨頭粉碎性骨折，無法復位，骨折塊＞3 塊；③骨折時間＜3 周；④橈骨頭上關節面缺損面積<50%；⑤同意行“取自體髂骨修復重建橈骨頭骨折”手術治療，并簽署知情同意書。排除標準：①病理性骨折；②肘關節穩定，可保守治療；③開放性損傷或合并感染。

1.3 手術方法

患者仰臥位，行臂叢神經阻滯麻醉，將患側上肢外展。選擇肘關節外側入路，作肘關節外側切口，逐層切開，沿橈側腕屈肌與肱肌肌間隙剝離，進一步打開關節腔，顯露橈骨頭，切除無法復位的碎狀骨塊，清理關節腔內嵌頓軟組織及碎骨片。橈骨頭骨折缺損部分形狀不規則，使用骨水泥予骨缺損部分填充試模，重建塑形完整的橈骨頭，骨水泥成形后取出試模。切取同側或對側髂骨合適大小骨塊，按橈骨頭缺損部分骨水泥試模形狀將髂骨骨塊使用咬骨鉗咬除多余部分塑形，修整后將髂骨塊植于橈骨頭缺損部位重建橈骨頭，打入克氏針臨時固定，經C 形臂機透視確認骨塊位置，橈骨頭外形恢復，關節面平整。按鉆孔、測深、上釘的過程，擰入微型螺釘（通常2～3 枚）或置入鋼板固定植骨塊及橈骨頭，復位肘關節，見肱橈關系恢復，修補關節，見圖1。修復合并損傷：11 例肘關節恐怖三聯征中的尺骨冠狀突骨折，術中依次修復尺骨冠突骨折-橈骨頭骨折-外側副韌帶。尺骨冠突骨折中7 例Ⅱ型采用螺釘進行內固定，4 例Ⅰ型采用套索縫合前關節囊及骨塊進行內固定；16 例合并肘關節外側副韌帶損傷，橈骨頭重建后給予骨錨錨線修復損傷的側副韌帶；6 例合并橈骨頸骨折，均采用鋼板復位固定；3 例經術中骨性固定或側副韌帶損傷修復后，肘關節穩定性仍然較差，行肘關節鉸鏈式外支架固定。最后檢查肘關節屈伸活動及前臂旋轉活動良好，肘關節穩定，創面無活動性出血，可吸收線縫合皮下，絲線縫合關閉術口，留置橡皮片引流。

圖1 取自體髂骨修復重建橈骨頭粉碎性骨折示意圖

1.4 術后處理

3 例行鉸鏈式外固定支架固定者，于術后6 周后予以拆除。其余患者若合并側副韌帶損傷者，術后石膏外固定肘關節于前臂中立位3～5 周；若未合并側副韌帶損傷者，術后石膏外固定3 周；拆除外固定或鉸鏈式外固定支架后在醫師指導下進行肘關節功能鍛煉[4]。

1.5 觀察指標及判定標準

術后于門診進行X 線片復查，拍攝患側肘關節正側位X 線片，觀察骨折愈合情況。測量并比較末次隨訪時患側和健側的肘關節活動度，記錄上肢功能障礙評價表（DASH）及Broberg-Morrey 肘部骨折療效評分。肘關節活動度：采用1992 年美國骨科醫師協會推薦的中立位0°法測量[5]。DASH 評分能主觀評價患者術后肘關節功能恢復情況，得分越高表示肘部功能越差[6]。Broberg-Morrey 肘部骨折療效評分[7]：包括運動、力量、疼痛三個方面，總分100 分。95～100 分為優，80～94 分為良，60～79 分為可，0～59 分為差。

1.6 統計學方法

采用SPSS 25.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數和百分率表示。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 骨愈合情況、DASH 評分、Broberg-Morrey 肘部骨折療效評分

隨訪期間所有患者均未發生術后切口感染、神經損傷等并發癥。術后X 線片顯示：25 例取髂骨重建的橈骨頭均存活，未出現缺血壞死跡象，達到骨性愈合，骨性愈合率92.6%，愈合時間為10～13 周，平均（11.35±1.15）周。2 例出現骨折不愈合伴移植髂骨吸收；內固定物穩固，未見松脫及斷折征象，見圖2。所有患者肘關節穩定性均恢復正常，肘關節功能較術前得到明顯改善。術后平均DASH 評分（15.52±4.39）分。末次隨訪時Broberg-Morrey 肘部骨折療效評分：優21 例，良3 例，可2 例，差1 例，優良率為88.9%。

圖2 肘關節恐怖三聯征患者相關圖片

2.2 所有患者末次隨訪患側與健側肘關節活動度比較

末次隨訪患側肘關節屈伸、旋前及旋后的活動度均低于健側，差異有統計學意義（均P ＜0.05）。

表1 所有患者末次隨訪患側與健側肘關節活動度比較（°，）

表1 所有患者末次隨訪患側與健側肘關節活動度比較（°，）

3 討論

臨床上通常根據Mason 分型制訂橈骨頭骨折的治療策略。MasonⅠ型骨折可以保守治療[8]。MasonⅡ型和部分形態簡單的Ⅲ型骨折，往往采用切開復位內固定即可獲得良好的療效[9]。對于無法通過切開復位內固定治療的MasonⅢ型及Ⅳ型橈骨頭粉碎性骨折，橈骨頭切除術或橈骨頭置換術是主要治療方法[10]。但切除橈骨頭后容易導致橈骨向近端移位，從而引起下尺橈關節分離、脫位；肘關節外翻、軸向不穩定；異位骨化等并發癥[11]。橈骨頭置換術也存在以下不足[12-16]：①假體在生物力學上并不能完全替代原有的橈骨頭，可能出現假體與尺骨近端及肱橈關節面不匹配，造成肱骨小頭的軟骨磨損、局部疼痛等問題；②假體的耐用性會隨時間推移而降低，發生假體松動及假體周圍骨折等并發癥，最終面臨返修等問題；③國內各地醫療條件及水平不同，也限制著橈骨頭置換術的應用及發展。④昂貴的假體費用，也讓很多患者陷入兩難的境地。

本研究所采取手術方式的原理在以往的臨床研究中已經得到證實。胡昌希等[17]曾用自體髂骨移植重建距骨滑車創傷性的缺損，治療后的距骨均無壞死。羅柏清等[18-20]分別采用自體帶骨膜髂骨板移植修復橈骨遠端骨折伴關節面缺損、橈骨頭骨折并關節軟骨面缺損及髕骨粉碎性骨折伴軟骨面缺損，最終療效令人滿意。還有研究表明采用肱骨外上髁骨移植修復橈骨頭粉碎性骨折也是可行的[21]。生物力學研究方面，談宜等[22-23]利用兔動物模型進行了取自體髂骨再造橈骨頭維持肘關節穩定性的研究，同樣證明了取自體髂骨修復重建MasonⅢ型橈骨頭骨折是安全可行的。

本研究認為應用該術式治療不可復位的橈骨頭粉碎性骨折具有以下幾個優勢：①自體髂骨取材方便、簡單，自體髂骨板弧度與橈骨頭關節面相似，經重建修復后的橈骨頭肱橈關節面及上尺橈關節面能夠牢固愈合，生物相容性較好，無排斥反應。②應用微型螺釘或鋼板固定移植髂骨塊操作簡便，易于固定。③能夠恢復肘關節生理結構，維持肘關節穩定性，對抗肘關節的外翻應力，防止橈骨頭向近側移位。④移植髂骨塊能夠恢復橈骨頭高度，并能承受肱橈關節的應力傳導。本研究中有2 例患者出現骨折不愈合伴移植髂骨吸收，可能因為橈骨頭骨折為關節內骨折，若損傷較重或手術中周圍軟組織剝離較多時，會嚴重影響骨折端周圍的血液供應，容易導致骨不連。所以在進行該手術時應注意：①盡量保證經移植重建后的橈骨頭橢圓關節面及環狀關節面的平整，以免因橈骨頭關節面的不平整，導致創傷性關節炎、肘關節活動受限等并發癥。②術中盡量保護骨折端周圍的軟組織，保留良好的血運[24]。③保證內固定的牢固，用微型螺釘固定者，通常使用2～3 枚即可達到堅強固定，并將釘尾埋于軟骨下；采用鋼板固定者，注意應將鋼板放置在橈骨頭“安全區”[25]。術后積極引導患者進行正確的肘關節功能鍛煉，既可以促進骨折愈合，使重建后的橈骨頭關節面能夠得到更好的塑形，又能改善后期肘關節活動度，防止肘關節僵硬等一系列并發癥。

本研究有兩個值得關注的術中細節：①本研究所有患者采用切取髂骨板全層的取骨方式，取髂骨部位均為髂嵴。術中盡量將帶骨膜的內側板面朝向關節面放置，一方面髂骨內側板生理弧度與橈骨頭上關節面弧度相近，降低了修整髂骨塊的難度；另一方面，在關節腔內的特殊微環境刺激下，可誘導骨膜生發層內的間充質細胞分化為軟骨細胞，最終達到促進橈骨頭關節軟骨面修復的作用[17]。②在術中，切除骨折碎塊后，本研究通過大致評估橈骨頭上關節面缺損面積所占上關節面總面積的比例，來初步判斷取髂骨重建橈骨頭的難度，缺損面積占比越高，重建難度越大[26]。本研究27 例患者橈骨頭上關節面缺損面積均小于50%，但當缺損面積超過50%時，能否用此手術方法對橈骨頭進行重建尚需進一步探索。

本研究應用該手術術式治療橈骨頭粉碎性骨折在短期內獲得了良好的臨床療效，值得臨床推廣，但由于所涉及患者數量較少，隨訪時間短，遠期療效還有待進一步研究。