短刺結合刺絡放血治療膝骨關節炎臨床效果

王 琦 楊永暉 吳生兵 計云云

1.合肥市第一人民醫院刺血科，安徽合肥 230061；2.安徽中醫藥大學第三附屬醫院針刀康復科，安徽合肥 230031；3.安徽中醫藥大學針灸經絡研究所，安徽合肥 230038

膝骨關節炎在中醫中又稱“膝痹病”，好發于50 歲以上的人群，單側或雙側膝關節先后發病，主要表現為逐漸加重的關節疼痛、跛行和下蹲困難[1]。發病初期癥狀并不明顯，膝關節偶有疼痛，負重或勞累后加重，休息后緩解，容易被患者忽略。隨著骨質增生和疏松的加重[2]，患者漸漸出現膝關節的腫脹、不同程度的關節腔積液，并伴跛行、下蹲困難；后期因為關節畸形，患者的生活質量被嚴重影響。目前臨床治療方法繁多，比如口服藥物[3]、牽引[4]、關節腔注射[5]、中藥熏蒸[6]、針灸[7]、中藥敷貼[8]及手術[9]等，均以消腫止痛及改善關節功能為主要目的，但普遍存在病程長、費用高、見效慢等問題。近年來刺絡放血療法和短刺法逐漸用于治療膝骨關節炎，但鮮見兩者結合。本研究近年來采用短刺結合刺絡放血療法治療膝骨關節炎，獲得了滿意的效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年10 月合肥市第一人民醫院刺血科門診診治的106 例膝骨關節炎患者，采用隨機數字表法將其分為觀察組（53 例）和對照組（53 例），兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

參照2018 年中華醫學會骨科分會關節外科學組聯合《中華骨科雜志》發布的《骨關節炎診療指南》[10]中膝骨關節炎的診斷標準。

1.3 納入標準

①符合診斷標準；②年齡40～80 歲；③保守治療；④知情并愿意接受治療。

1.4 排除標準

①對刺血療法和針灸恐懼；②合并有其他不適合短刺或刺絡放血的內科慢性病或精神??；③近3 個月內有膝關節腔注射史。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 采用短刺結合刺絡放血治療。短刺針法的操作要點如下：短刺法取穴鶴頂、犢鼻、內膝眼、阿是穴?；颊呷∑脚P伸膝位，上述穴位常規消毒后選用0.30 mm×40.00 mm 不銹鋼毫針刺入以上穴位并行短刺法，針尖靠近骨膜，在骨面處腕關節震顫并行小幅度提插，上下抖動針體在骨面摩擦，醫師感覺手下有阻力感，當患者局部酸脹放射感明顯時留針30 min，然后隔10 min 再行針1 次，留針30 min，一次治療共行針2 次。每周治療3 次，共治療12 次。刺絡放血的操作要點如下：患者取站立位，背對施術者，露出患側下肢，醫師戴手套，手持中號三棱針于腘窩處靠外側的位置尋找靜脈暴露處，局部酒精消毒后，三棱針直刺進針扎穿血管外壁，讓瘀血自行流出，血色轉紅拔罐3～5 min，起罐后擦凈血跡，用碘伏消毒針孔；然后患者取正坐位，露出膝關節，局部酒精消毒后，在內外膝眼附近或陽陵泉、陰陵泉尋找靜脈暴露處斜刺約0.3 cm，讓瘀血自行流出，血色轉紅拔罐3～5 min，取罐后擦凈血跡，用碘伏消毒針孔，一次治療的出血量約100 mL左右。每周治療1 次，共治療4 次。4 周后觀察治療情況。

1.5.2 對照組 采用常規針刺結合刺絡放血治療。常規針刺的操作要點如下：患者取坐位，充分暴露患處，取鶴頂、犢鼻、內膝眼、陰陵泉、陽陵泉、阿是穴。常規消毒后，選用0.30 mm×40.00 mm 不銹鋼毫針刺入以上各穴，行平補平瀉法，得氣后留針30 min，然后隔10 min再行針1 次，留針30 min，一次治療共行針2 次。每周治療3 次，共治療12 次。刺絡放血治療操作及療程同觀察組。4 周后觀察治療情況。

1.6 觀察指標及療效判定標準

1.6.1 視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）VAS 評分作為衡量患者主觀疼痛感覺的標準，廣泛應用于臨床[11]。使用一條標明有0～10 共11 個數字刻度的直尺，0～10 代表患者主觀感覺無痛到最劇烈的疼痛。另一面無刻度，“無痛”和“劇痛”分別標于兩端。面向患者的為無刻度的一面，指示其移動尺上的游標到前最能代表本人疼痛程度的位置，立即記錄患者當前疼痛程度的具體數字。

1.6.2 日本骨科協會（JOA）評估治療分數 兩組治療前及治療后采用JOA 評分評價患膝關節功能恢復情況，該評分包括4 項內容，分別為步行時疼痛程度與距離（30 分）、上下樓梯時疼痛程度與使用扶手情況（25 分）、關節功能活動度（35 分）及關節腫脹情況（10 分），根據癥狀輕重評分，總分100 分，分值越高則表示膝關節功能障礙越輕[12]。

1.6.3 療效判定標準 治療結束后參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[13]和《中醫病證診斷療效標準》[14]，并根據JOA 評分制訂療效判定標準。改善率（RIS）=[（治療前評分-治療后評分）/治療前評分]×100%。臨床治愈：患膝疼痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感，RIS＞75%。顯效：患膝靜息狀態下無疼痛、無腫脹，偶有活動時疼痛，不影響工作生活，50%＜RIS≤75%。有效：患膝疼痛時發時止，關節活動受限，25%＜RIS≤50%。無效：臨床癥狀無明顯改善，RIS≤25%。

1.7 統計學方法

采用SPSS 23.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料符合正態分布采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，偏態分布計量資料的描述以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用例數表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS 比較

治療前兩組VAS 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組VAS 均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS 比較[分，M（P25，P75）]

2.2 兩組治療前后JOA 各維度評分及總分比較

治療前兩組JOA 各維度評分及總分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。兩組治療后JOA 各維度評分及總分均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后JOA 各維度分數及總分比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

膝骨關節炎是臨床發病率很高的一種骨科疾病，常見病因有原發性和繼發性兩種[15]，原發性多見于年齡較長者，因其下肢肥胖或長期勞損，積勞成疾，隨著年齡增長，膝關節功能漸漸減退，軟骨退化而發病。繼發性比較復雜，諸如韌帶松弛、感染、骨折或髕骨脫位等外傷、半月板損傷、軟骨自身免疫代謝障礙、長期應用激素類藥物等因素，均能引起膝關節退變，其退變一般先從軟骨退變開始，逐漸發展為骨贅形成、滑膜無菌性炎癥、關節腔變小等病理改變，從而發病。

傳統醫學認為本病屬“痹癥”“膝痹”“骨痹”范疇[16]。《素問·長刺節論》：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛,寒氣至，名曰骨痹。”多因年老體弱，氣血漸少，不能濡養腎陰肝陰，加以外感風、寒、濕三氣，流注關節之間，導致氣血瘀滯而發病。臨床治療以改善或消除癥狀，延緩增生的進展，避免或減少畸形為主。現階段中醫藥及其相關治療方法仍然是國內治療膝骨關節炎的主要手段[17]。尤其對于保守治療的大多數患者來說，可選擇中醫相關治療，以期緩解痛苦，改善生活質量[18]。

短刺是古代針法之一，其是一種以深刺結合提插捻轉的針刺法，多用來治療骨痹等位置深、疼痛久的痛癥[19]?！鹅`樞·官針》：“短刺者，刺骨痹，稍搖而深之，致針骨所，以上下摩骨也?！蓖ㄟ^膝關節局部穴位短刺[20]，深刺至骨，上下摩骨，可刺激硬化腫脹的筋膜使之軟化，重建有效的血液循環，達到疏通經絡，活血止痛之目的。短刺法多用于骨痹，能溫通經絡，促進氣血循環，有行氣活血、補元固氣、調和營衛之效[21]。

刺絡放血療法[22]亦是古時傳承至今的針法之一，古稱“砭石”“啟刺”等，起源可追溯到新石器時代，《黃帝內經》162 篇文章中，有48 篇涉及到刺血療法，《靈樞·官針》曰：“凡刺有九……四曰絡刺。絡刺者，刺小絡之血脈也。”刺絡放血療法是指在經絡理論的指導下，使用三棱針刺破皮膚表面小的血絡或血脈、病灶反應點等，放出一定量的血液[23]，以期達到治療目的的一種針刺方法。此方法經過幾千年的臨床實踐，現在已經廣泛使用于臨床。合肥市第一人民醫院刺血科由王秀珍醫師在1959 年設科并傳承至今，是我國第一個也是唯一一個在三甲綜合性醫院設立的刺血專科門診[24]。經過刺血科幾代醫師的不懈努力，對刺絡放血療法的理論、作用機制、適應證等都做了進一步的總結和發展，使之更好地為患者服務。經過刺血科幾代醫師的臨床實踐和總結，認為刺絡放血療法具有清熱解毒、活血化瘀、通絡止痛、消腫利濕、滑利關節、調整陰陽等功效[25-27]。本研究在膝骨關節炎的臨床治療中采用短刺結合刺絡放血的方法，取短刺法至病所、舒筋通絡、擅治骨痹的作用，配合刺絡放血療法消腫化瘀、活血止痛之功效，結果顯示兩組治療后各指標均優于治療前，且觀察組的各指標均優于對照組?，F代醫學基礎研究[28]認為血管活動存在復雜的神經調節、體液調節和自身調節，隨著這些調節機制的逐步闡明，刺血的機制將會得到科學的驗證。刺血治療膝骨關節炎能直接作用于病變部位，很好地改善局部微循環，起到促進局部水腫的消散，同時能使局部氣血運行順暢，以利于炎癥物質吸收，達到消炎止痛的作用，與本研究結果一致。

本研究提示短刺結合刺絡放血療法與常規針刺結合刺絡放血方法比較具有效果好、見效快等特點，不僅能緩解疼痛，對于關節活動功能的恢復也大有裨益，極大地減少了患者的痛苦和經濟負擔，符合簡、便、效、廉之要求，值得臨床推廣。當然本研究也存在諸如觀察病例偏少、觀察指標較少、未進行遠期隨訪觀察、缺乏治療機制研究等不足，將在今后的研究中進一步完善。