脛腓遠端骨折術后骨性連接部位特點及其對踝關節功能的影響

楊文一 祁 良

1.江蘇省徐州仁慈醫院放射科，江蘇徐州 221000；2.南京醫科大學第一附屬醫院放射科，江蘇南京 210029

脛腓遠端骨折術后骨性連接是指骨化完全橋接遠端脛腓間隙，該癥狀是較為常見的臨床并發癥，多在骨折術后3 個月內發生，其發生率為3%～7%[1]。據相關文獻報道，踝關節扭傷、簡單或嚴重復雜的脛腓骨遠端骨折均有可能發生骨性連接[2]。部分學者認為，脛腓骨遠端骨性連接可能與患者術中下脛腓螺釘的置入及骨間膜損傷有關[3]。通常脛腓遠端骨折術后發生骨性連接的患者僅在負重時有些許疼痛或無癥狀，無需進行干預。在臨床診療過程中脛腓遠端骨折術后發生骨性連接并不罕見，但鮮有相關文獻報道。另外，目前有關脛腓遠端骨折術后骨性連接的影像學特點與踝關節功能報道少見[4]。因此，本研究回顧性分析脛腓遠端骨折術后骨性連接患者的影像學特點及其對踝關節功能的影響?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年2 月—2018 年10 月江蘇省徐州仁慈醫院就診收治的脛腓遠端骨折術后骨性連接患者為研究對象，共74 例，其中男56 例，女18 例；年齡16～70 歲，平均（40.21±12.38）歲；均為單側脛腓遠端骨折，其中左側骨折27 例，右側47 例；高空墜落傷19 例，交通致傷29 例，扭傷9 例，重物砸傷17 例；脛腓骨遠端骨折累及踝關節53 例，單純脛腓骨遠端骨折14 例，脛骨干合并外踝骨折4 例，Pilon 骨折（關節者脛骨遠端骨折累及脛距）3 例；鋼板螺釘內固定69 例，脛骨帶鎖髓內針固定3 例，外固定架2 例。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①術后6 個月隨訪時X 線片檢查顯示遠端脛腓骨間的骨化區無間隙，行CT 確認后符合Phillips等關于脛腓骨遠端骨性連接的診斷標準[5]；②術后隨訪時間＞3 個月；③具有完整的隨訪資料。排除標準：①既往骨折；②存在病理、開放、陳舊性骨折病史；③異位骨化，經影像學檢查顯示骨化區有微小間隙；④年齡＜16 歲。

1.3 觀察指標

所有患者術后均隨訪3～28 個月，平均（24.37±1.45）個月。記錄其術后骨性連接的影像學特點，末次隨訪時記錄并比較患者患側及健側的踝關節跖屈、背伸活動度、美國足踝骨科協會（AOFAS）評分[6]，記錄患者術后并發癥。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 脛腓遠端骨折術后骨性連接影像學特點

53 例脛腓骨遠端骨折累及踝關節者中骨性連接發生在下脛腓聯合水平的有48 例（90.57%），發生在下脛腓聯合近端的有5 例（9.43%）。14 例單純脛腓骨遠端骨折者中骨性連接發生位于骨折線部位的有11 例（78.57%），位于骨折線近端的有3 例（21.43%）。4 例脛骨干合并外踝骨者中折骨性連接發生位于骨折線部位的有1 例（25.00%），位于骨折線近端的有1 例（25.00%），另外2 例發生在脛骨髓內針遠端鎖釘部（50.00%）。3 例Pilon 骨折者中骨性連接均發生在骨折線部位。

2.2 末次隨訪時患側與健側踝關節活動度、AOFAS 評分比較

末次隨訪患側踝關節跖屈、主動背伸、被動背伸活動度及AOFAS 評分均低于健側，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 末次隨訪時患側與健側踝關節活動度、AOFAS 評分比較（）

表1 末次隨訪時患側與健側踝關節活動度、AOFAS 評分比較（）

注：AOFAS：美國足踝骨科協會

2.3 并發癥發生情況

74 例患者均未發生明顯短縮、成角和旋轉畸形。隨訪過程中，1 例發生螺釘斷端移位，通過手術取出內固定物；4 例發生針道感染，予以抗生素治療，治愈；3 例取出固定架后踝關節活動度減小。末次隨訪時，2 例影像學提示踝關節骨關節炎征象；3 例主訴在長距離的行走或勞力后患側酸痛，休息后可耐受；1 例主訴在上下樓梯時略感不適。其他患者均無明顯不適，不影響日常生活和工作。

3 討論

脛腓遠端骨折術后骨性連接是臨床常見的中晚期并發癥，主要發生于骨組織和軟組織損傷后。相關研究報道，簡單的脛腓骨遠端損傷或嚴重復雜的脛腓骨損傷是術后發生骨性連接的危險因素，且脛腓骨遠端骨折后骨性連接的發生率高達16.1%[7]。

目前，臨床關于脛腓遠端骨折術后發生脛腓骨遠端骨性連接形成的原因及病理機制尚有爭議。1975 年，McMaster 等[8]研究認為踝關節殘疾與脛腓遠端骨折發生術后骨性連接及脛腓骨之間骨間膜的撕裂相關；Scranton 等[9]研究認為下脛腓骨性連接形成的原因與下脛腓和骨間膜撕裂后的血腫骨化相關；1989 年，Kaye 等[10]報道了30 例脛腓骨遠端骨折患者，其中出現骨間膜內骨化情況3 例，出現脛腓遠端骨性連接情況4 例，該研究還發現30 例患者均使用了下脛腓螺釘，但通過分析后認為下脛腓骨性連接形成與使用下脛腓螺釘不存在關聯。由于骨化位置與腓骨骨折線在同一水平，并非植入螺釘的位置，因此，該研究認為骨性連接可能直接反映骨和軟組織結構損傷的程度。Albers 等[11]研究也證實了這一點，認為發生骨性連接與下脛腓骨折中使用螺釘無關，但Hinds 等[12]發現下脛腓螺釘固定是術后骨性連接的危險因素。李文菁等[13]研究認為骨性連接的發生可能與骨間膜損傷及脛腓聯合有關，另外，可能由于手術過程中，螺釘對骨間膜或下脛腓造成損傷，從而發生骨性連接。本研究結果顯示，53 例脛腓骨遠端骨折累及踝關節者，骨性連接在下脛腓聯合水平最常發生，該結果提示結構損傷部位與骨性連接發生部位息息相關。

維持踝關節活動性和穩定性的重要結構是下脛腓聯合[14-17]。理論上，脛腓遠端發生骨性連接可直接影響踝關節功能，背伸、跖屈、內翻、外翻及旋轉活動度明顯受限，嚴重者還可能出現疼痛癥狀。Hou 等[18]研究報道的8 例患者脛腓遠端骨性連接中患側踝關節背伸活動度平均受限為2.7°。本研究結果顯示，末次隨訪時，患側踝關節跖屈、主動背伸、被動背伸活動度均低于健側，且AOFAS 評分低于健側。Lefaivre 等[19]研究發現40%因脛骨干骨折行髓內針內固定術的患者患側與健側比較，存在踝關節活動受限，但是對于患者日常生活無明顯影響。本研究在隨訪過程中，3 例患者主訴在長距離的行走或勞力后患側酸痛，休息后可耐受，1 例患者主訴在上下樓梯時略感不適，其他患者均無明顯不適，不影響日常生活和工作，該結果與既往文獻報道結果相似[20-21]。另外，值得注意的是，兒童或運動員骨折后脛腓遠端骨性連接的形成，引起功能障礙或不適癥狀的風險增加[22-24]，其踝關節在較為劇烈運動時疼痛、活動度受限為主要臨床表現，甚至發生應力性骨折，并有復發風險，臨床需進一步干預[25-26]。

本研究因樣本量少，且為回顧性研究，未進行長期隨訪，尚不足以作為循證醫學證據，但能為臨床對脛腓骨遠端骨折后發生骨性連接提供參考，盡管脛腓骨遠端骨性連接對日常生活無明顯影響，部分仍有疼痛不適，影響患者生活質量。未來仍需進一步開展大樣本的前瞻性研究，探索其發病機制和治療方法。

綜上，脛腓遠端骨折術后骨性連接多發生在骨折線部位脛骨髓內針遠端鎖釘部及下脛腓螺釘，但骨性連接通常不會引起患者嚴重的功能障礙，一般無需進一步特殊干預治療。