陰道微生態變化對胎膜早破及母兒結局的影響

王 碧 華 馥

1.徐州醫科大學淮安婦幼臨床學院，江蘇淮安 223000；2.徐州醫科大學淮安臨床學院，江蘇淮安 223000

孕齡≥37 周時出現胎膜破裂則稱之為足月胎膜早破（term premature rupture of membranes，tPROM），若＜37 周時出現胎膜破裂則稱之為未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membrane，PPROM）[1]。PROM 會引起諸如低Apgar 評分、母兒感染、胎兒死亡及臍帶脫垂等一系列母兒不良結局[2-3]。引發PROM因素較多，在諸多因素中病原微生物上行性感染可能是導致PROM 的主要原因[4]。不同微生物在陰道微環境中維持平衡，若平衡被打破可出現PROM。本研究分析陰道微生態變化對PROM 及對母兒結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月—2020 年2 月徐州醫科大學淮安婦幼臨床學院（以下簡稱“我院”）分娩的PROM 孕婦為觀察對象，按照PROM 的不同時期分為tPROM 組32 例，PPROM 組48 例，選取同期于我院體檢的健康孕婦32 名作為對照組。納入標準：①孕齡35～42 周；②單活胎、自然受孕；③臨床資料完整；④孕婦或家屬知情并簽署同意書。排除標準：①近3 d 有性生活史和陰道、外陰用藥史；②合并胎盤早剝或前置胎盤、妊娠期糖尿病、胎兒生長受限、肝腎功能異常、胎兒發育異常、先天性心臟病、甲狀腺功能異常等產科合并癥；③近1 周內有免疫抑制劑、激素藥物和抗生素使用史；④有潛在感染可能，包含泌尿道感染、肺部或上呼吸道感染、胃腸道感染等。

tPROM 組年齡23～35 歲，平均（28.64±2.10）歲；孕齡35～42 周，平均（38.10±0.67）周；孕次1～4 次，平均（1.81±0.72）次；產次0～2 次，平均（0.65±0.16）次。PPROM 組年齡22～36 歲，平均（28.76±2.75）歲；孕齡35～41 周，平均（37.10±0.67）周；孕次1～3 次，平均（1.42±0.41）次；產次0～3 次，平均（0.75±0.19）次。對照組年齡22～36 歲，平均（28.35±2.21）歲；孕齡35～42 周，平均（38.21±0.70）周；孕次1～4 次，平均（1.76±0.70）次；產次0～2 次，平均（0.33±0.15）次。三組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 疾病診斷標準

PROM[5]：①羊膜鏡下可直視胎兒先露部位同時無法看到前羊膜囊；②陰道后穹隆積液涂片下可看到羊齒植物狀結晶；③排除血液、精液和尿液等影響，酸堿試紙檢測陰道流液pH＞6.5；④窺陰器檢測能夠看到液體由宮頸口流出或陰道后穹隆混有較多胎糞與胎脂液體。

1.3 研究方法

1.3.1 陰道分泌物檢測 三組孕婦在妊娠35 周時行陰道分泌物檢測，取膀胱截石位，對外陰常規消毒后暴露宮頸，消毒的棉拭子取陰道后穹隆部位分泌物于無菌管內。其中一份行陰道分泌物六聯檢（乙酰胺基葡萄糖苷酶、過氧化氫酶、β-葡萄糖醛酸酶、唾液酸苷酶及白細胞脂酶和pH），另一份行陰道分泌物成分檢測。

1.3.2 病原菌檢測 ①解脲支原體（UU）培養：選取UU培養管（鄭州博賽生物工程公司）放置在室內，宮頸管棉拭子接種后管內旋緊管蓋，搖勻后在37℃培養箱內培養24～48 h。培養基顏色從黃色變為紅色且清澈透明為陽性；培養基明顯渾濁或顏色不變為陰性。②生殖道假絲酵母菌（Vulvovaginal candidasis，VVC）檢測：分泌物放置在盛有10%KOH 與生理鹽水的兩張玻片內常規鏡檢，顯示有假菌絲、芽孢與滴蟲判定為陽性。③細菌性陰道病（BV）檢測：細菌性陰道病檢測卡（鄭州博賽生物工程公司），按照說明書取樣，然后進行檢測，5 min 后讀取結果。檢測卡結果窗檢測線從黃色變為紅色或棕紅色為陽性；沒有變化為陰性。④沙眼衣原體（CT）檢測：檢測卡（法國VEDA LAB 公司），按照產品說明進行檢測，10～20 min 后讀取結果。

1.4 觀察指標

比較三組陰道分泌物六聯檢結果；比較三組VVC、UU、BV 及CT 感染情況；比較三組病理性黃疸發生率、產褥感染率，新生兒血氣pH值和Apgar 1 min評分。

病理性黃疸：黃疸持續時間較長，超出2～4 周；新生兒出生后24 h 內發生黃疸；血清膽紅素含量每天上升＞5 mg/dL；足月兒血清膽紅素含量＞12.9 mg/dL。產褥感染：產婦產后72 h 內檢測，臨床表征12 h 平均體溫＞38℃；宮體壓痛，陰道分泌物有異味，手術傷口或會陰壓痛、紅腫；陰道分泌物或血清內培養出致病菌，排除甲亢、肺部感染、肝腎功能不全和創傷等狀況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，兩兩比較采用Bonferroni 校正。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組陰道分泌物六聯檢結果比較

三組陰道分泌物六聯檢結果比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。PPROM 組乙酰胺基葡萄糖苷酶、過氧化氫酶、β-葡萄糖醛酸酶、白細胞脂酶陽性率和pH＞4.5 占比高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.017）。tPROM 組乙酰胺基葡萄糖苷酶、過氧化氫酶、唾液酸苷酶、白細胞脂酶陽性率和pH＞4.5 占比高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.017）。見表1。

表1 三組陰道分泌物六聯檢結果比較[例（%）]

2.2 三組陰道分泌物異常及生殖道病原菌檢測結果比較

PPROM 組BV、CT 感染率高于tPROM 組及對照組；陰道分泌物異常率、VVC 感染率高于對照組，差異有統計學意義（P <0.017）。tPROM 組陰道分泌物異常率及UU 感染率高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.017）。見表2。

表2 三組陰道分泌物異常及生殖道病原菌檢測結果比較[例（%）]

2.3 三組母嬰結局比較

PPROM 組剖宮產率、病理性黃疸發生率及新生兒血氣pH 高于tPROM 組、對照組，Apgar1min 低于tPROM組、對照組，差異有統計學意義（P<0.017 或P ＜0.05）。見表3。

表3 三組母嬰結局比較

3 討論

陰道微生態系統較為復雜[6-7]，陰道微環境中不同種屬和數量的微生物共存，保持陰道微環境穩態。除外力、胎位不正等物理因素外，感染是PROM 最主要的因素[8-12]。tPROM 發生率約為7%，PPROM 發生率約為3.5%，孕齡越小，圍生兒預后越差[13]。

本研究結果顯示，PPROM 組乙酰胺基葡萄糖苷酶、過氧化氫酶、β-葡萄糖醛酸酶、白細胞脂酶陽性率和pH＞4.5 占比高于對照組；tPROM 組乙酰胺基葡萄糖苷酶、過氧化氫酶、唾液酸苷酶、白細胞脂酶陽性率和pH＞4.5 占比高于對照組（P ＜0.017）。提示陰道微生態內，陰道pH、乳桿菌及雌激素有重要影響。妊娠期女性陰道內pH 數值低于同年齡段未妊娠女性，妊娠過程中機體中雌激素含量較高，促進陰道內上皮細胞的糖原合成增加，在乳酸桿菌作用下其產物乳酸在陰道中的聚集增多，引起陰道內環境pH 數值下降[14-16]。本研究結果顯示，PPROM 組及BV、CT 感染率高于tPROM 組及對照組；陰道分泌物異常率、VVC 感染率高于對照組（P <0.017）。tPROM 組陰道分泌物異常率及UU 感染率高于對照組（P ＜0.017）。VVC 為臨床多見女性下生殖道感染性疾病，陰道局部免疫功能降低時，該細菌可大量繁殖。VVC 有孕激素受體、雌激素受體，陰道內上皮細胞糖原含量升高，孕、雌激素含量上升可加速該細菌形成牙管，加速其生長、出芽與黏附，孕期VVC 感染同樣為PROM 的影響因素[17-18]。UU 為下生殖道感染中最多見一種病原體，而UU感染也為PROM 主要因素，與國內報道結果一致[19-22]。細菌性陰道病最多見為加德納菌，孕婦感染BV 時由于陰道內乳酸桿菌含量下降，同時厭氧菌與革蘭氏陰性桿菌含量增大，細菌大量繁殖可形成膠質酶、蛋白水解酶[23-24]等對胎膜的膠質與基質直接降解，進而造成PROM。CT 也是條件致病菌，可引起絨毛膜和銳膜出現炎癥反應，胎膜脆性增大及膠原纖維Ⅲ降低，進而發生PROM[25]。本研究中PPROM 組BV、VVC的患病率高，是因為妊娠期由于體內激素的改變，原有的陰道微生態的構成發生改變，加上陰道前庭腺體和陰道分泌物增加，利于細菌的生長和繁殖，因此妊娠期PPROM 易發生各種生殖道感染[26]。

tPROM 組并不引起剖宮產率的升高，然而PPROM組剖宮產率高達75%，由于PPROM 保胎過程長，生殖道炎癥的逆行感染概率明顯增加，易誘發絨毛膜羊膜炎導致胎兒窘迫、孕婦感染等并發癥[27]，一旦發現這些并發癥，往往行剖宮產終止妊娠[28]。PPROM 組病理性黃疸發生率及胎兒血氣pH 高于tPROM 組，而Apgar 1 min 評分低于tPROM 組。因此，對于PPROM 孕婦需要采取積極有效的監控措施，力爭將孕產婦和圍生兒的影響降到最低。

綜上所述，不同時期PROM 陰道微環境不同，加強對不同時期PROM 孕婦的陰道微生態監測，減少并發癥的發生。另外，受時間和人力等條件限制，本研究中部分數據難免存在偏頗，且本研究入院病例較少、觀察指標有限，今后應進一步學習相關理論知識和臨床實踐，以進行更大樣本量的研究。