婦科患者靜脈血栓栓塞癥危險因素的評估及風險預警評分表的構建

王 浩 黃 蓉 李曉涵 王 曄

1.同濟大學醫學院，上海 200092；2.上海市奉賢區中心醫院手術室，上海 201499；3.同濟大學附屬第一婦嬰保健院產房，上海 201204

婦科患者常發生因深靜脈血流不暢而出現下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT），重癥患者進一步惡化為肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE），上述兩種栓塞癥均屬于靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）范疇[1]。靜脈血栓形成受多種因素影響，早在1859 年，Virchow 首次提出血流淤滯、高凝和血管壁損傷是血栓形成的三大因素，導致上述3 種病理狀態的任何原因都是VTE 發展的危險因素[2]。目前開發了幾種個體化風險模型，并進行臨床評估[3-4]，然而并未得到更廣泛的驗證[5-6]。自2009 年修訂以來，Caprine 風險模型已經在大量西方人群中進行了回顧性驗證，并證實了其在篩查VTE 高危人群方面的有效性和可行性[7]。它包含大約40 種不同的風險因素，使評估變得復雜和耗時，因此本研究回顧性分析婦科患者發生VTE 的危險因素，基于風險評估模型設計了更符合婦科手術患者特點的風險預警評分表，期望進行更有針對性的評估和干預。

1 對象與方法

1.1 研究對象

方便抽樣法選取2017 年1 月—2019 年12 月上海市奉賢區中心醫院完成婦科手術患者的臨床資料，篩選發生VTE 的53 例患者為病例組，以同科室、同期住院為配比條件按1∶3 的配比選擇未發生VTE 病例167 例為對照組。本研究經上海市奉賢區中心醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：①完成婦科相關手術；②病例組患者經血管彩超和/或靜脈造影和/或肺動脈CT 造影診斷為VTE；③資料完整。排除標準：①存在下肢功能障礙；②合并其他腫瘤疾病；③既往接受深靜脈血管外科手術；④近期服用影響凝血功能相關藥物；⑤術前已發生VTE；⑥既往有血液系統疾病，有VTE 病史。

1.2 研究方法

收集患者資料包括：年齡，體重指數（body mass index，BMI），生育史，高血壓、高血脂、吸煙史等一般資料以及手術方式、術中輸血、手術時間、臥床時間、使用止血藥物、病癥種類、服用避孕藥、麻醉方式、血型等臨床指標。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用logistic 回歸分析；風險預警評分表的診斷能效采用ROC 曲線，同時進行風險分級，分級標準的可靠性檢驗采用Hosmer-Lemeshow 檢驗。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 完成婦科手術后患者發生VTE 的單因素分析結果

兩組年齡、高血壓、高血脂、術中輸血、手術時間、臥床時間、病癥種類、服用避孕藥占比比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 完成婦科手術后患者發生VTE 的單因素分析結果

2.2 完成婦科手術后患者發生VTE 的多因素分析結果

將VTE 作為因變量（Y），賦值：發生=1，未發生=0。將單因素分析中差異有統計學意義（P <0.05）的變量作為自變量（X1～X8），賦值：年齡≥60 歲，是=1，否=0；高血壓，是=1，否=0；高血脂，是=1，否=0；術中輸血，有=1，否=0；手術時間≥180 min=1，<180 min=0；臥床時間≥96 h=1，<96 h=0；病癥種類，惡性腫瘤=1，非惡性腫瘤=0；服用避孕藥，是=1，否=0。結果顯示年齡≥60 歲、高血壓、服用避孕藥、高血脂、手術時間≥180 min、臥床時間≥96 h、惡性腫瘤是VTE 發生的危險因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表2。

表2 完成婦科手術后患者發生VTE 的多因素分析結果

2.3 風險預警評分表的診斷能效

將年齡≥60 歲、高血壓、服用避孕藥、高血脂、手術時間≥180 min、臥床時間≥96 h、惡性腫瘤的OR值進行轉換，分別賦值為+0.7、+0.9、+1.0、+0.7、+0.6、+0.5、+1.1，形成婦科VTE 風險預警評分表。根據預警評分表對220 例患者進行評分，分值為0～5.5 分，在其中設定不同的臨界值（自行設定），預測靜脈血栓形成的曲線下面積為0.963（95%CI：0.952～0.978）。在2.812 分時，約登指數最大為0.73，靈敏度和特異度最佳，分別為86.2%和68.7%，見圖1。最終標準為低風險＜2.8 分，高風險≥2.8 分。

圖1 模擬評分預測靜脈血栓形成的ROC 曲線

2.4 風險分級可靠性評價

VTE 組低風險5 例，高風險48 例；對照組低風險152 例，高風險15 例。兩組不同風險分級占比比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。提示評分≥2.8 分的婦科患者更容易發生VTE，該風險分級可靠，可以用于臨床工作中。

3 討論

目前公認的導致VTE 形成的三大因素有靜脈血流淤滯、血管壁損傷和高凝狀態[8-9]，任何引起上述3 種病理狀態的原因都是發生VTE 的危險因素。在亞洲人群中，VTE 的發病率為每10 000 例住院患者中有11～88 例，基于人群的術后DVT 發生率估計范圍為0.15%～1.35%[10]。在西方國家，骨盆手術后DVT 的發病率為11%～29%[11-12]。在中國，不同學科對VTE 進行的報道提示我國VTE 發病率正逐年增加[13-14]，術后婦科患者VTE 的發生越來越引起人們的關注。研究顯示[15-16]，惡性腫瘤患者血栓形成的發生率顯著增加。婦科惡性腫瘤的手術部位位于盆腔，盆腔血管豐富，手術過程中容易造成血管損傷。此外，腫瘤組織產生大量凝血活酶，促進血栓形成。惡性腫瘤患者的發病風險更高，這與既往的報道一致[15,17-18]。Rahh 等[19]發現年齡＞60 歲是婦科靜脈血栓形成的高危因素。本研究結果顯示，高齡是一個獨立的風險因素，這意味著老年患者的風險更高。術后臥床時間長、恢復慢也是導致血栓形成的原因；手術時間越長使手術視野暴露時間延長，機體所產生的應激反應導致血小板激活，血液黏滯度增高，增加術后血栓發生風險，接受較長時間盆腔內手術的老年女性患者更容易發生VTE。研究顯示[20]，口服避孕藥、單用雌激素和非避孕藥雌激素加孕酮是VTE 的獨立危險因素。作為外源性雌激素，避孕藥可以增加各種凝血因子的濃度和活性，并降低抗凝因子的活性，從而導致高凝性并增加靜脈血栓形成的風險[21]。林春梅等[22]研究結果顯示，高血壓、高血脂患者的血管易粥樣病變，隨著血管粥樣病變的發生，其血管通量變窄，且由于大量脂蛋白的存在，更容易導致凝血發生，從而使血栓更容易形成，導致VTE 發生風險的增加。本研究結果顯示，術中輸血不是VTE 發生的獨立危險因素，因此需要更大的樣本量和多中心樣本。目前最常用的靜脈血栓風險評估量表是Caprini 評分量表和Wells 評分量表，其中Caprini 評分量表更全面，涵蓋的婦科手術相關項目更多。因此，Caprini 評分表是美國婦科手術中最廣泛使用的VTE 預防和治療指南的基石[23-25]。Caprini 量表包含大約40 種不同的風險因素，涵蓋了住院患者可能導致VTE 的所有風險因素，但這些因素的識別大多與婦科手術無關。臨床上，臨床醫生的工作量和工作時間都有所增加，所以本研究制訂了婦科VTE 風險預警評分表，該評分表設計簡單，總分簡單易得、花費時間更少。使用VTE 風險預警評分表對所有病例進行評分，根據ROC 曲線下面積找出最佳截斷值。本研究結果顯示，VTE 風險預警評分表最終標準為低風險＜2.8 分，高風險≥2.8 分；且兩組不同風險分級占比比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。總的來說，VTE 組90%的患者使用VTE 風險預警評分表評估為高風險，提示對VTE 風險預警評分表的認可程度較高。鑒于其可操作性強、所需時間短，VTE風險預警評分表更易于在臨床上廣泛使用。患者使用VTE 風險預警評分表簡單快速評分后，鎖定高危患者，重點觀察并及早采取護理措施，對患者進行干預，區別于以往的護理診療觀念，更具主動性和新穎性。

綜上所述，婦科患者并發VTE 的危險因素較復雜，年齡≥60 歲、高血壓、服用避孕藥、高血脂、手術時間≥180 min、臥床時間≥96 h、惡性腫瘤是婦科患者發生VTE 的獨立危險因素。風險預警評分表可以將90%的婦科患者確定為高風險，可用于預防和減少婦科手術患者的VTE 發生率。本研究存在一定局限性，樣本量較少，可能存在選擇偏倚，有待進行大樣本隊列試驗進行驗證。在今后的研究中，需要擴大研究范圍進一步完善該預警評分表。