時距式松弛技術對初產婦分娩過程的影響研究

李倩，徐宇紅，章潔

分娩是伴隨痛苦、恐懼和焦慮的正常生理過程，減輕分娩疼痛的方法有藥物鎮痛和非藥物鎮痛。藥物鎮痛以硬膜外自控鎮痛(Patient-controlled Epidural Analgesia，PCEA)應用最廣，也是臨床常規使用的藥物鎮痛分娩方式[1]；非藥物鎮痛包括各種放松和按摩技術。盡管PCEA鎮痛效果確切，但其為侵入性操作，且藥物對子宮收縮具有抑制作用[2]，使產婦反射性屏氣感減弱，造成第二產程延長，增加陰道助產率，進而引起宮縮乏力、產后出血、盆底損傷及產后疲勞程度加深等問題[3-6]，是困擾產婦及產科醫護人員的難題。疼痛由兩部分組成，分別是感覺(疼痛的強度)部分和認知情感(不愉快、痛苦)部分[7]。因此，對于分娩疼痛不僅要解決疼痛感覺的部分，產婦疼痛的認知情感部分更應該被關注，而這也是臨床上藥物鎮痛忽略的部分。2020年2～12月，本研究采用時距式松弛技術并探討其對初產婦分娩過程及結局的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究獲得醫院倫理委員會批準([2019]HLA001-01)，對常州市第二人民醫院產科分娩產婦進行研究。納入標準：年齡24～32歲初產婦；行常規產前檢查，接受健康教育；美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；單活胎，頭位；足月，自然臨產；無頭盆不稱；自愿接受陰道試產；宮頸擴張≥2 cm，疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)≥7分、宮縮值(Montevideo Units，MU)≥200 MU；對本研究知情，簽署知情同意書。排除標準：重度子癇前期，產道異常，胎膜早破；有子宮手術史；并存嚴重的基礎疾病，包括心臟病、肝病、性病、精神障礙、免疫系統疾病、顱內壓增高、嚴重主動脈瓣狹窄和肺動脈高壓、上呼吸道水腫等；巨大兒、胎兒畸形、胎兒生長受限等；臍帶及胎盤異常；羊水過多或過少；存在分娩鎮痛禁忌證，包括凝血功能障礙、接受抗凝治療，局部皮膚感染、全身感染未控制；產婦難治性低血壓及低血容量，顯性或隱性大出血；對所使用的藥物過敏；已經過度鎮靜。剔除標準：難以疏導的精神因素影響產程；難以糾正的胎兒異常因素影響產程；中途轉剖宮產。符合標準產婦584例，按產婦意愿分為硬膜外自控鎮痛組(下稱PCEA組)和時距式松弛訓練組(下稱松弛訓練組)，PCEA組328例，其中34例因轉剖宮產剔除；松弛訓練組256例，其中21例轉剖宮產剔除。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法

兩組均由助產士全程陪伴，記錄血壓、呼吸、心率、脈氧飽和度、胎心。產程中由同1名產科醫生指導助產士采取助產措施，主要包括早期人工破膜以刺激宮縮，囑產婦及時排尿，防止尿潴留影響胎頭下降，適時陰道診查，處理異常情況，適時調整胎位，保證產程順利進行，合理使用縮宮素，避免產程時限異常。PCEA組使用椎管內藥物鎮痛。宮口開至2 cm時由醫生對產婦進行知情談話并簽字；遵醫囑予常規擴容，低流量吸氧，心電血壓監護后麻醉師于產婦腰椎2～3間隙予消毒后置硬膜外導管，推注1%利多卡因3 mL后接鎮痛泵，鎮痛藥物為0.75%羅哌卡因10 mL+舒芬太尼50 μg+生理鹽水100 mL，以6 mL/h維持，產婦自控鎮痛時推注6 mL，鎖定時間30 min，直至宮口開全時關閉鎮痛泵，停止椎管內給藥。松弛訓練組使用時距式松弛技術。

1.2.1.1開發時距式松弛技術 通過查閱國內外的相關文獻，并進行專家咨詢形成時距式松弛技術的指標和內容，此技術是研究者結合時距直覺理論[8]、甜味劑鎮靜理論[9]及漸進式放松訓練法[10]擬定的非藥物干預措施。由產房2名助產專科護士組成培訓組，培訓組對參與技術實施的5名N3級助產士進行時距式松弛技術培訓，考核合格后參與研究。

1.2.1.2時距式松弛法訓練及實施 在產婦宮口開至2 cm時接受訓練。訓練步驟：第1步，于宮縮間隙訓練產婦松弛全身肌肉。囑產婦充分張口、睜眼閉眼各3～4次，松弛面部肌肉，然后助產士觸摸產婦頸部、肩部、手臂、胸口、背部、骨盆、大腿、膝蓋、小腿引導產婦漸進式逐個放松各部位肌肉。第2步，于宮縮期來臨時引導產婦腹式呼吸并計數，以計數分割產婦痛覺時距。助產士將手輕覆在產婦腹部引導產婦放松腹部并進行正常節律的腹式呼吸，并囑產婦在每次呼吸完成后輕聲計數1次。第3步，宮縮期再次來臨時訓練產婦將第1步和第2步融合并協調動作。助產士的一只手做第2步動作引導產婦腹式呼吸并計數，另一只手觸摸引導產婦隨著自己的計數逐一松馳各部位肌肉。第4步，每次宮縮期結束后給產婦甜味飲料(3 mL天然橙汁)口服，輔助鎮靜。第5步，告知產婦其陣痛時的計數值，表明每次計數代表2～3 s，由此可得其每次宮縮的真正疼痛持續時長，以此來矯正產婦由于疼痛導致的疼痛直覺時距延長。結束時囑產婦閉上眼睛，全身舒展休息。2次宮縮為1個訓練周期，視產婦的學習情況，若3個訓練周期結束后，尚不能協調完成松弛動作，則再進行3個訓練周期，直至產婦完全學會。實施過程中，因為產婦疼痛開始時會伴隨心率持續增快，直至疼痛消失后回到基礎心率，所以此標志可反映單次陣痛中產婦的疼痛直覺時距。產婦入組后干預前，采用胎兒產婦監護儀(飛利浦)記錄產婦在每次宮縮時的心率情況，同時用秒表記錄產婦在每次宮縮時自訴疼痛開始至疼痛消失時長。干預后，確認產婦學會次此技術后，在使用時距式松弛技術的同時記錄產婦的痛覺時距，直至宮口開全時結束使用。

1.2.2評價方法 ①疼痛程度：采用VAS測量，0表示無痛、10表示劇痛，讓產婦根據自我感覺在橫線上劃記號以表示疼痛程度。由2名助產士在產婦相鄰的2次宮縮間隙對自身宮縮疼痛程度進行2次VAS評分，取平均值。②單次陣痛痛覺時距：由助產士對連續3次宮縮期產婦主訴疼痛直覺時距進行測算后取平均值。③單次陣痛心率加快時距：由助產士對連續3次宮縮期的心率加快時間進行測算后取平均值。上述3項分別于干預前、干預后(PCEA組為藥物效果顯現時、松弛訓練組為產婦學會時距式松弛技術時)進行測量。④干預后產程時長：由助產士記錄產婦從入組至胎盤娩出時間。⑤縮宮素使用情況：兩組在產程中采用胎兒產婦監護儀(飛利浦，國食藥監械(進)字2012第3212515號)測量宮縮的MU值，當≤200 MU時則遵醫囑使用縮宮素[11]。分娩結束后由助產士記錄兩組產程中使用縮宮素的例數。⑥分娩方式：包括自然分娩、陰道器械(產鉗)助產。⑦分娩舒適度評分：Kolcaba的舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire，GCQ)中文版[12]，包括生理、心理、精神、社會文化和環境4個維度共28項；采用4級評分法，1表示非常不同意，4表示非常同意；反向題1表示非常同意，4表示非常不同意；總分112分，分數越高說明越舒適。分娩后1 h由助產士發放問卷請產婦對分娩過程進行回顧測評。

1.2.3統計學方法 采用SPSS17.0軟件對所得數據進行統計分析，組間比較采用t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后疼痛相關指標及干預后產程時長、GCQ評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后疼痛相關指標及干預后產程時長、GCQ評分比較

2.2兩組縮宮素使用率、陰道器械助產率比較 見表3。

表3 兩組縮宮素使用率、陰道器械助產率比較 例(%)

3 討論

3.1時距式松弛訓練法具有矯正痛覺時距的作用 疼痛是一種與實際或潛在組織損傷相關的不愉悅的感覺、情感體驗。疼痛具有時間維度，因為它會延長主觀時間，疼痛程度越強，導致的時間估計更長、更失真；相反如果縮短痛覺時距，則能夠減輕被試者對疼痛的感知[13-14]。分娩時疼痛具有陣發性、節律性、高強度的特點且每次持續時間多不超過45 s。產婦對所經歷的陣痛可預期，且往往伴隨恐懼及威脅感，這些均可引起時距知覺的延長[15]。本研究中，兩組干預前單次陣痛的痛覺時距60 s左右，甚至有的產婦心率持續增快，主訴持續腹痛，與實際宮縮的持續時長并不相符。研究表明，疼痛程度與痛覺時距呈線性關系[14]。本研究兩組干預后疼痛程度顯著減輕，同時痛覺時距顯著縮短，證實了這一觀點。另外，控制時間，如通過明確指出還剩多少時間，是幫助人們應對急性規律性疼痛和不適的好策略[16]。時距式松弛技術通過隨著呼吸頻率計數可以在不干擾漸進式放松節奏的情況下，將痛覺時距自然分割，以計數為計時手段，向產婦明確其真正的疼痛時長，還剩多少疼痛時間，從而減輕其對陣痛的恐懼，達到矯正失真痛覺時距的目的。本研究干預后兩組痛覺時距顯著縮短，說明時距式松弛訓練技術對分娩疼痛的痛覺時距具有矯正作用。

3.2時距式松弛訓練法可促進自然分娩 在產程中連續地有節奏呼吸是一種自我鎮靜技術，良好的呼吸方式使產婦放松增強產婦的信心并轉移對疼痛的注意力，并可以有效地促進胎兒下降[17]。本時距式松弛技術中，腹式呼吸技術不僅是矯正時距的計數媒介，還是引導產婦漸進式肌肉放松的節拍器。漸進式放松訓練是依次放松身體局部肌肉的方法[18]，使產婦體驗到緊張和放松的不同感覺，從而更好地認知并緩解緊張反應。漸進式放松不僅能夠影響肌肉骨骼系統，還能使大腦皮層處于較低的喚醒水平，并且能夠對身體各個器官的功能等起到自我調整作用[19]，包括子宮的協調收縮、腦內啡肽等鎮痛激素的分泌等，因而干預后產婦的疼痛程度顯著降低。另一方面，研究表明甜味溶液可以激活的內源性阿片途徑，從而具有鎮痛和鎮靜作用[20]，這與內源性鎮痛機制的變化以及味覺和疼痛途徑的發展相一致，這些作用迅速發生，持續了幾分鐘，并被全身阿片受體拮抗劑所阻斷[21]。在本研究中，一次陣痛計數完成時給產婦口服3 mL甜味飲料，既可以增加鎮痛效果又可以強調痛覺時距并為完成放松提供鼓勵。在本研究中松弛訓練組干預后疼痛值可由干預前重度疼痛降至中、輕度疼痛，雖然較PCEA組疼痛值仍高，這與PCEA阿片類藥物鎮痛作用顯著有關，但值得注意的是松弛訓練組產婦干預后產程時長、陰道器械助產率和縮宮素使用率均顯著低于PCEA組，說明PCEA有抑制宮縮、延長產程的影響，而時距式松弛訓練技術作為一種非侵入性非藥物鎮痛方法，具有一定的鎮痛效果并且能夠避免藥物對產程的影響，改善產婦的分娩結局，從而促進自然分娩。

3.3時距式松弛訓練法可以增加分娩的舒適感 PCEA對分娩的影響中除延長產程、增加非自然分娩外，其鎮痛過程中使用的阿片類藥物被證實與產婦惡心、嘔吐、發熱和嗜睡有關[22]。許多觀察性研究描述了母親使用阿片類藥物與新生兒不良反應如新生兒呼吸抑制、新生兒機敏性降低、哺乳的抑制和有效進食的延遲之間存在關聯[23-24]。分娩的母嬰結局和分娩方式直接決定了產婦對分娩過程的評價。另一方面，PECA子宮收縮有抑制作用[2]，所以PCEA組縮宮素使用率較松弛訓練組高。舒適是放松的整體體驗，需要同時滿足身體和心理的需求[25]。本研究結果顯示，PECA組單純地鎮痛不一定會使產婦感覺舒適和滿意，而在時距式松弛訓練過程中，產婦能夠更多地感受到助產士的鼓勵和支持，在適度緩解疼痛的同時能夠減少產程中的人為干預，從而促進產婦舒適度的提升。

4 小結

時距式松弛訓練技術是結合時距直覺理論、甜味劑鎮靜理論及漸進式放松訓練法的綜合性非藥物鎮痛方法，是契合產婦產痛特點、非侵入性、非藥物減痛方法，具有安全性和有效性。其能夠有效減輕產婦分娩疼痛，避免藥物對母兒的影響，增加產婦分娩舒適感。由于本研究只比較了時距式松弛技術與PCEA對產婦的影響，沒有與常規非藥物鎮痛法對比，無法明確相較于其他非藥物鎮痛技術其確切的鎮痛效果，在今后的研究中還需要在此方面進一步完善。