早產兒母親出院準備度現(xiàn)狀及影響因素分析

宮慧，魏麗麗，鄒玉姣，呂伯瀚

世界衛(wèi)生組織發(fā)布，全球早產兒發(fā)生率高達10.6%[1]。而我國實施“兩孩政策”后，早產兒出生率明顯上升，約為6.9%；且早產兒出院后1年內的再住院率顯著高于正常新生兒，這提示早產兒出院后需要持續(xù)健康管理[2-3]。研究顯示，出院準備不足的早產兒母親，其在自我照顧的管理能力、應對家庭問題、獲得必要的幫助和情感支持方面有較多困難，一方面可導致產婦出現(xiàn)焦慮、悲傷、抑郁等心理困擾以及產后康復問題，加重家庭精神及經濟壓力；另一方面出院后嬰兒沒有得到適當?shù)淖o理影響身體和情感方面的發(fā)展，甚至會引發(fā)更嚴重的并發(fā)癥[4]。因此，了解早產兒家庭出院準備度的相關因素，幫助早產兒家庭出院后成功適應過渡期十分必要。出院準備度是一種綜合的評估方法，需要考慮母嬰健康狀況、家庭及社會的支持體系以及醫(yī)護人員因素[5]。相關研究顯示，良好的社會支持可提升早產兒母親養(yǎng)育信心，降低其焦慮、壓力等情緒，提高母親照護自我效能，是早產兒家庭積極轉型過程的重要因素[6]。國外研究顯示，護士作為與早產兒及其家庭照顧者關系最密切的醫(yī)護人員，與早產兒母親建立有效的伙伴關系，及時規(guī)劃并提供早產兒出院計劃及高質量的出院教學指導，是母親照護過渡期間的重要部分，有助于母親為早產兒出院做好準備[7-8]。目前，國內新生兒重癥監(jiān)護中心的出院準備標準大多集中在早產兒的健康問題上，對產婦的出院準備狀態(tài)及早產兒家庭支持體系的情況了解不足，且研究多局限于了解家庭照顧者自身單一因素，如照顧能力[9]、角色適應[1]，缺乏社會支持及醫(yī)護人員方面等多因素研究。本研究調查早產兒母親的出院準備度現(xiàn)狀并分析社會支持及與護理人員的伙伴關系對出院準備度的影響，為臨床制訂個性化的護理干預提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2019年10月至2020年8月，采用便利抽樣法選取青島市3所三級甲等醫(yī)院NICU早產兒母親作為研究對象。納入標準：①新生兒胎齡不滿37周或出生體質量不足2 500 g，出生后入住NICU；②住院早產兒母親理解并愿意主動參與本項研究；③產婦年齡≥18歲；④孕期無子癇、妊娠期糖尿病、高血壓等妊娠合并癥。排除標準：①存在精神及認知障礙者；②早產兒母親有重癥合并癥。根據(jù)樣本量應取研究變量的5～10倍[10]要求，本研究確定22個變量，考慮問卷收集過程中10%的樣本流失率，計算的樣本量范圍為121～242例，最終納入樣本量為257例。

1.2方法

1.2.1干預方法 醫(yī)院NICU均采取封閉式管理方法，早產兒住院期間父母僅有短暫的時間與醫(yī)護人員溝通早產兒病情。根據(jù)以家庭為中心的護理理念，對早產兒母親進行個體化健康教育與培訓。早產兒母親參與干預計劃分為3個階段：個性化互動階段、預參與階段和積極參與階段。①個性化互動階段。確定阻礙早產兒母親參與新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)照護的因素，評估個人參與需求，提前了解早產兒母親想要參與的內容以及她們實際可以參與的活動。在了解的基礎上，建立促進家長參與并與護士互動的共同目標，并就下一階段實施的具體教育內容達成了共識。目標包括母乳喂養(yǎng)、洗浴、穿衣、嬰兒撫觸、更換尿袋、行為信號等。②預參與階段。從個性化互動階段確定早產兒母親的需求，提供培訓及實踐練習。內容包括了解新生兒重癥監(jiān)護病房的環(huán)境、嬰兒行為信號以及早產兒的睡眠周期，提供早產兒指導手冊，同時對早產兒母親產后子宮復舊、清潔外陰等相關康復知識進行科普。根據(jù)教育和實踐內容，分3次進行，每次30～60 min，切實提高其照護技能及知識。③積極參與階段。病情穩(wěn)定的早產兒，其家長可參與護理，早產兒母親為主要參與者，另一名家長陪同參與，參與次數(shù)至少為3次，持續(xù)時間30～60 min。根據(jù)前階段的教育支持和實踐，早產兒母親參與的活動，包括給嬰兒更換尿布、哺乳、撫慰、袋鼠式護理、洗澡、穿衣服。

1.2.2調查工具 ①一般資料調查表。由研究者自行編制，主要包括早產兒母親年齡、受教育程度、工作狀態(tài)、育兒經驗、家庭人均月收入；早產兒性別、胎齡、體質量、分娩方式。②出院準備度量表(Readiness for Hospital Discharges Scale，RHDS)。本研究采用林佑樺等[11]翻譯并修訂的量表，其Cronbach′s α系數(shù)為0.89，內容效度為0.88。本研究進行適當?shù)恼{適，量表的第1個條目為是非題(您認為您為患兒的出院做好準備了嗎?)其得分不計入總分。其余12個條目由個人狀態(tài)(3個條目)、適應能力(5個條目)、預期性支持(4個條目)3個維度構成。采用11級評分法，從0分(完全沒準備好)到10分(準備充分)，總分0～120分，本研究該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.815。③領悟社會支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)。本研究采用姜乾金等[12]翻譯的中文版PSSS。該量表包括家庭支持、朋友支持、其他支持3個維度，共12個條目。采用Likert 7級評分法，從“極不同意”至“極同意”依次賦1～7分，得分范圍為12～84分，分數(shù)越高表示領悟社會支持水平越高，12～36分為低支持水平，37～60分為中間支持水平，61～84分為高支持水平。本研究該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.801。④兒科護士與患兒父母伙伴關系量表(Pediatric Nurse Parent Partnership Scale，PNPPS)。該量表用于衡量兒科護士與患兒父母之間的伙伴關系[13]，包含護士版及患兒父母版，兩版量表測評內容相同，僅在表述上更換主語。均由相互性(9個條目)、謹慎性(2個條目)、合作性(3個條目)、感知性(6個條目)、共享信息(3個條目)、交流溝通(4個條目)、專業(yè)照護(7個條目)7個維度構成，共計34個條目。量表各條目采用Likert 5級評分法，每條目分別計1～5分，總分34～170分，得分越高表示兒科護士與患兒父母的伙伴關系越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.964，內容效度為0.943。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.956。

1.2.3調查方法 本研究采取現(xiàn)場發(fā)放問卷的方式收集數(shù)據(jù)，進行調查前先取得醫(yī)院護理部及科護士長的同意，再由研究者向符合納入標準的早產兒母親詳細解釋此次問卷調查的目的及意義，征取同意后發(fā)放問卷并說明填寫注意事項，指導研究對象正確填寫調查表。問卷于早產兒出院前3 d至出院當日填寫，當場發(fā)放當場收回，核對并檢查問卷填寫情況。本研究共發(fā)放問卷273份，有效問卷257份，有效回收率為94.14%。

1.2.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進行整理分析，采用t檢驗、單因素方差分析、Pearson相關性分析和多元線性回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1早產兒及母親一般資料 早產兒257例，男122例，女135例；胎齡28～37周；體質量1.46～2.48(1.98±0.35)kg；順產101例，剖宮產156例。母親257人，其中有育兒經驗91人；年齡20～41(30.85±5.40)歲。受教育程度：初中以下56人，高中或?？?22人，本科以上79人。家庭月收入：<4 000元71人，4 000～元139人，>8 000元47人。工作狀態(tài)：在職148人，待業(yè)74人，其他35人。

2.2早產兒母親出院準備度、社會支持、伙伴關系得分情況 見表1。

表1 早產兒母親出院準備度、社會支持、伙伴關系(n=257) 分，

2.3早產兒母親出院準備度得分的單因素分析 不同年齡、工作狀態(tài)、家庭人均月收入、分娩方式、早產兒性別、胎齡、出生體質量的早產兒母親，其出院準備度得分的差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。差異有統(tǒng)計學意義的項目，見表2。

表2 不同特征早產兒母親出院準備度得分差異有統(tǒng)計學意義的項目(n=257)

2.4早產兒母親出院準備度與伙伴關系、社會支持的相關性分析 見表3。

表3 早產兒母親出院準備度與伙伴關系、社會支持的相關性分析 r

2.5早產兒母親出院準備度影響因素的多元逐步回歸分析 以早產兒母親出院準備度總分為因變量，以社會支持得分、伙伴關系得分及單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量進行多元線性回歸分析。結果顯示，是否有育兒經驗(賦值：否=0，是=1)、社會支持(原值輸入)、伙伴關系(原值輸入)進入回歸方程，解釋早產兒母親出院準備度變異的21.5%，見表4。

表4 早產兒母親出院準備度影響因素的多元線性回歸分析(n=257)

3 討論

3.1早產兒母親出院準備度、社會支持及伙伴關系現(xiàn)狀 早產兒母親出院準備度是指出院時家長能夠掌握技能和知識、情緒安慰和對嬰兒護理的信心，能夠使早產兒從NICU順利過渡到家庭之中的重要尺度[14]。本研究結果顯示，早產兒母親出院準備度總得分83.31±9.44，條目均分6.98±1.47，與條目賦分中間值5分比較，處于中等偏上水平，低于相關研究結果[9]。產生差異的原因可能是研究對象不同。出院準備度條目均分排序依次為：預期支持、適應能力、個人狀態(tài)，與張翠等[9]研究結果基本一致。Malagon-Maldonado等[15]對正常新生兒母親的出院準備情況進行調查，出院準備度為(7.7±1.1)分，高于本研究。分析認為早產兒母親因早產兒出生后需入住NICU，與早產兒有限的互動機會導致其出院準備情況更差，此外早產兒和正常新生兒健康管理要求不同，其母親的出院準備度可能存在差異，而這種差異也間接表明早產兒家庭的出院計劃更應該引起重視。因此，醫(yī)護人員應根據(jù)即將出院的早產兒治療要求，制訂高效的出院計劃，采取個體化延續(xù)性護理方案提升產婦的出院準備度。

領悟社會支持是個體主觀的或感受到的情感上的積極支持，當母親處于良好的社會支持系統(tǒng)環(huán)境時能夠改善其焦慮、壓力以及母嬰關系，而早產兒母親自我認知的社會支持可以提高她們對嬰兒的照護自信心及角色適應[16-17]。本研究結果顯示，早產兒母親的社會支持總分48.38±5.42，與出院準備度總分相關系數(shù)為0.325(P<0.01)，提示有高水平社會支持的母親其出院準備情況更好。3個維度中家庭支持均值得分最高。分析認為，產婦受到產后家庭的關懷更多，住院期間多為家人陪伴，且產婦的伴侶給予其心理上的支持安慰更為關鍵，因此家庭支持維度得分最高，這與華潔等[18]研究一致。

早產兒母親與護士的伙伴關系是指為了向住院期間的嬰兒提供最佳護理，護士與早產兒父母之間通過系統(tǒng)性、持續(xù)性的交流，實現(xiàn)共同目標的合作關系[19]。早產兒從醫(yī)院順利地過渡到家庭可以減少其再住院率，護士與早產兒母親建立良好伙伴關系并由護士進行的高質量出院教學，有助于早產兒家庭做好出院準備[13，15]。本研究中，早產兒母親與護士的伙伴關系總分146.55±15.65，與出院準備度總分相關系數(shù)為0.327(P<0.01)，表明建立有效的伙伴關系可以提高產婦出院準備度。各維度中均值得分最高共享信息，分析認為，早產兒出生后需入住NICU，母親希望了解更多關于早產兒病情的信息，護士也希望雙方在在信賴的基礎上交換信息，從而為產婦制訂個性化護理方案提供依據(jù)，故共享信息維度得分最高。

3.2早產兒母親出院準備度主要影響因素分析

3.2.1育兒經驗 本研究結果表明，早產兒母親有無養(yǎng)育經驗是其出院準備度的重要影響因素，與有養(yǎng)育經驗的母親相比，沒有養(yǎng)育經驗的早產兒母親出院準備度要低，與國外研究一致[15]。究其原因，有過母乳喂養(yǎng)、嬰兒撫觸、換尿布等照護經歷的早產兒母親，具備一定技能和知識，使父母獲得照護信心、自我效能，心理壓力及負擔變小，進而提升出院準備度。建議醫(yī)護人員要提前調查早產兒母親的養(yǎng)育經驗，并根據(jù)對象要求制訂出院計劃。近年來，NICU的早產兒和父母的互動機會增多，如早產兒喂養(yǎng)、洗浴、更換尿布等簡單的護理技巧，但其仍缺乏實踐照護經驗[1，20]。相關研究表明，早產兒父母除了想學習一般性照顧項目外，還希望多了解專業(yè)照護技能[21]。因此，建議醫(yī)護人員可以提前了解父母的撫養(yǎng)需求后，提供以家庭為中心的護理，切實提高早產母親的健康管理知識和養(yǎng)育經驗。

3.2.2社會支持 本研究結果表明，社會支持是出院準備度的影響因素。國外研究也顯示，社會支持體系是提高早產兒家庭出院準備度的重要因素[18]。分析其原因，出院后的產婦的社會支持多來源于家庭支持，尤其是配偶的陪伴。準備穩(wěn)定的家庭護理環(huán)境，可以改善母嬰關系，提高了產婦養(yǎng)育效能感和應對能力，使母親能夠更有信心處理好孩子的身心健康問題[21]。其次，社區(qū)資源的可用性，可以幫助產婦在危及生命的緊急情況下做出更迅速的應對，這對早產兒及產婦的生活質量起到積極的支持作用。建議護士給予家庭指導，囑其準備好早產兒需要品，包括喂養(yǎng)用品、嬰兒床、尿布、嬰兒服裝、溫度計和吸盤等，以便及時應對各種突發(fā)狀況。同時，應重視以社區(qū)為基礎為家庭提供育兒教育和支助服務。此外，研究發(fā)現(xiàn)，早產兒母親比正常新生兒的母親感知到的社會支持程度低[17]，這提示醫(yī)護人員及管理者需在早產兒出院時全面評估早產兒家庭的社會支持體系，指導并幫助產婦獲得良好的社會支持，同時為早產兒母親提供心理社會服務，使早產兒母親緩解負性情緒，以幫助產婦克服障礙和挑戰(zhàn)。

3.2.3伙伴關系 在本研究結果中，伙伴關系與出院準備度呈正相關(P<0.01)，且對早產兒母親出院準備度有顯著影響，與國外的研究結果一致[16-17]。以家庭為中心的護理核心特點之一就是患者及家庭與醫(yī)療專業(yè)人員之間建立伙伴關系，早產兒母親在護士的引導下參與嬰兒護理，如喂養(yǎng)、更換尿布、洗澡、穿衣、擁抱等，該過程會進一步發(fā)展護士和父母之間的伙伴關系，縮短住院時間，降低重新入院的風險，增加了家庭照顧嬰兒的能力，有助于早產兒父母在出院后做好有效養(yǎng)育子女的準備，推動家庭在出院后成功適應過渡期。Franklin[22]也強調了根據(jù)家庭個性化需求提高早產兒家庭與醫(yī)護人員伙伴關系水平對其出院準備的重要性。因此，建議NICU實施護理計劃時要注重家庭參與意識，增加早產兒母親賦權、使其獲得情感支持及經驗學習。

3.3針對提高早產兒母親出院準備度的管理建議 ①建議醫(yī)護人員提前調查早產兒父母的養(yǎng)育經驗，根據(jù)其多元化需求制訂出院計劃，注重出院指導形式易接受性及內容可及性，實施與護士積極互助為基礎的護理策略，切實提高健康知識和養(yǎng)育經驗。②醫(yī)護人員注重評估早產兒母親的社會支持系統(tǒng)，關注其家人、朋友、社會的支持程度。告知配偶及家屬建立社會支持的重要性，增加對母親心理社會需求的關注，給予初級保健、社會資源支持，改善嬰兒的發(fā)育結果以及家庭的功能。③我國NICU多實施封閉式管理，父母參與早產兒護理較為局限，同時對于醫(yī)護人員也是一項較大的挑戰(zhàn)，未來研究可在保障早產兒病情穩(wěn)定的前提下，允許家庭照顧者參與到嬰兒照護之中。建議護理管理者可開發(fā)明確指導方針和干預措施來指導護士的日常實踐，促進NICU工作人員積極溝通鼓勵家庭參與，此外，注重改變護士對家庭參與的認知及態(tài)度，調動其積極性，充分發(fā)揮協(xié)助者和引導者的角色。

4 小結

早產兒母親的出院準備有待進一步提升，育兒經驗、社會支持及伙伴關系是早產兒母親的出院準備的影響因素。本研究只選擇了早產兒母親作為研究對象，以后可對早產兒父親出院準備度進行調查，并比較兩者之間的差異性。其次，取樣局限于青島市，代表性有限，今后可進行多中心、大樣本量調查。最后，建議今后研究可將研究對象擴展到NICU中各種高危新生兒，分析不同新生兒的母親出院準備度的差異。