學齡期手術患兒父母陪伴麻醉誘導的實踐

萬嫣敏，顧鶯，范詠，胡靜，徐培紅，陳宏，吳敏，馬麗麗，吳穎

外科手術作為一種應激源可以使患者感到恐懼和緊張，產生焦慮情緒，進而引起心率增快、血壓升高、出汗等臨床表現，影響患者的手術和康復[1]。焦慮水平高的兒童在手術后表現出負面行為的風險更高[2-3]。學齡期兒童身心發育尚未成熟，手術室陌生環境和手術相關麻醉容易加重患兒的應激反應[4]。麻醉誘導是學齡期兒童手術的壓力之一[5]，在麻醉誘導過程中，超過40%的患兒表現出痛苦、焦慮的情緒，約17%的患兒嘗試逃跑、口頭抗議、哭鬧、尖叫、害怕或恐懼，而超過30%的患兒拒絕麻醉醫生進行麻醉誘導[1，5]。為緩解學齡期手術患兒焦慮等不良情緒，學者進行了相關研究，如王靖燕等[4]將同伴手術室經歷教育應用于學齡期腹腔鏡手術患兒圍術期護理時能降低患兒的焦慮和抑郁評分；申雅文[6]對學齡期患兒給予心理、認知、情緒多元化的干預形式后能緩解患兒的焦慮情緒。父母陪伴麻醉誘導(Parental Presence during Induction of Anesthesia，PPIA)是指通過父母在麻醉誘導階段的陪伴和安慰減輕患兒的焦慮和痛苦、增加患兒的依從性[7]。英國和愛爾蘭麻醉師協會《2017年麻醉同意書》指南中提出麻醉誘導階段父母需陪伴在患兒身邊[8]。研究顯示，PPIA可以緩解患兒及家屬圍術期的緊張心理，對于麻醉和手術的順利進行十分有利，能更好地加快患兒術后康復[9-11]。但也有國外一些學者認為PPIA對于降低學齡期患兒的焦慮情緒沒有作用，反而會增加患兒的焦慮[12-13]。由于PPIA在學齡期手術患兒中的作用尚存在一定的分歧，故本研究團隊將PPIA應用于學齡期手術患兒，以探討其影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究已通過本院倫理委員會批準。納入標準：①第一次手術的6～12歲學齡期兒童；②麻醉方式為擇期全麻手術，且安排為首臺手術；③ASA分級Ⅰ～Ⅱ級的患兒；④患兒及家屬自愿參與該項目并簽訂知情同意書。排除標準：患兒或家屬有明顯的智力低下或神經系統疾病。2019年10～11月我院大外科收治的76例擇期手術患兒，采用隨機數字表法分成干預組和對照組各38例，兩組患兒性別、年齡、手術分級、ASA分級及家屬角色、年齡和學歷方面比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

兩組術前1 d常規由巡回護士行術前訪視，由責任護士進行健康教育，告知患兒及家屬手術前后的注意事項，包括手術前禁食禁水時間、手術后進食時間及注意事項、手術后各類導管的護理要點、手術后可能出現的并發癥及相應的處理措施等。

1.2.1.1對照組 手術當天由責任護士陪同接患兒的手術轉運床進入手術室，責任護士與手術室護士做好交接班后返回病房，家屬等在手術室外。由麻醉師將面罩戴在患兒面部，面罩另一端連接的是麻醉劑。待患兒安睡后由手術室護士進行靜脈穿刺，麻醉誘導完成。

1.2.1.2干預組 在常規護理基礎上，責任護士在術前健康教育中告知父母陪伴麻醉誘導的注意事項，手術日患兒由責任護士及家屬陪同送入手術室，在志愿者引導下家屬參與麻醉誘導后出手術室。具體如下：①由護理外科黨支部從外科黨員護士中招募手術室志愿者23人，由手術室護士長及帶教老師完成手術室消毒隔離等相關培訓。由大外科護士長彈性排班，周一至周五每天安排2人，如第2天PPIA僅1臺，則減少1人。每位志愿者工作時間為8:00至干預組患兒麻醉誘導結束，送家屬離開手術室為止。志愿工作結束返回原科室上班。②責任護士于術前1 d通知患兒的主治醫生及手術室護士，并告知患兒及家屬PPIA注意事項，發放注意事項宣傳頁。注意事項包括1例患兒只能由1位家屬陪同進入麻醉誘導室；家屬由手術室志愿者引導自員工通道進入更衣室，在志愿者的指導下穿戴指定的隔離衣，并戴好口罩、帽子及鞋套；期間家屬聽從手術室志愿者的安排，勿隨意走動。③手術日患兒由病房責任護士和家屬共同陪同至手術室，責任護士與手術室護士做好交班后返回病房，志愿者指導患兒家屬穿戴衣服及口罩等，并帶患兒家屬陪同患兒進入麻醉誘導室，患兒在家屬的陪伴下由家屬為其戴上面罩，面罩另一端連接的是麻醉劑，患兒安睡后手術室護士給予靜脈穿刺，麻醉誘導完畢，家屬離開麻醉誘導室，患兒進入手術室手術。

1.2.2評價方法

1.2.2.1患兒心率及血壓 手術前1 d由責任護士在患兒安靜狀態下測量其心率和血壓，麻醉誘導后由手術室護士給患兒測量心率和血壓，參與該項目的護士均經過研究團隊的統一培訓，血壓計均采用同一品牌和相同規格。

1.2.2.2患兒的焦慮狀況 使用中文版改良耶魯術前焦慮量表(the Chinese version of the Modified Yale Preoperative Anxiety Scale，Cm-YPAS)，分別在手術當日于病房內(T1)、去手術室路上(T2)、進入誘導室(T3)及麻醉誘導前(T4)測量患兒的焦慮狀況。T1、T2由責任護士完成測量，T3、T4由手術室護士完成測量。Cm-YPAS量表共包含5個部分22個項目，即活動(4個項目)、發聲(6個項目)、情緒表達(4個項目)、明顯的警覺狀態(4個項目)、對父母的依賴(4個項目)。項目賦1～4分或1～6分，各部分實際分數為(各部分項目得分數÷項目數)×(100÷部分數)。由于有父母的陪伴，兩組T1分值由5部分組成，總分23.33～100分；其余3個時刻(T2～T4)分值由4部分組成，總分22.92～100分。各部分實際分數的總和即為總分，分數越高表明患兒的焦慮程度越高，量表有較高的信效度[14]。該量表采用觀察法評定，1次評定可在1 min內完成，是評估兒童術前焦慮水平的特異工具[15]。

1.2.2.3患兒麻醉誘導的效果 由麻醉師對患兒的麻醉誘導效果按照2個等級進行評估。①誘導順利：無屏氣(呼吸暫停持續時間≤5 s)、無抽泣(≤5次/min)、呼吸道分泌物少(頭側偏時分泌物少，不流出口腔并伴有痰鳴音)。②誘導不順利：屏氣(呼吸暫停持續時間>5 s)、有明顯抽泣(>5次/min)、呼吸道分泌物明顯(頭側偏時可見分泌物流出口腔)。

1.2.2.4家屬對此次手術的滿意度 使用我院自制患兒家屬滿意度調查問卷，統計與手術室工作有關的3個條目評分，包含：您對手術及麻醉的知情同意是否滿意；您是否感覺孩子得到了很好的照顧；醫護人員在制定照護計劃時，是否把您作為重要的一員。各條目滿分5分，≥4.65分為達標。

1.3統計學方法 采用SPSS23.0軟件行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗及重復測量的方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組術前1 d安靜狀態與麻醉誘導后心率及血壓比較 見表2。

表2 兩組術前1 d安靜狀態與麻醉誘導后心率及血壓比較

2.2兩組不同時間焦慮評分比較 見表3。

表3 兩組不同時間焦慮評分比較

2.3兩組麻醉誘導效果比較 對照組誘導順利35例，干預組37例，兩組比較，χ2=0.264，P=0.607。

2.4兩組家屬對手術的滿意度比較 對照組評分(4.72±0.05)分，干預組(4.87±0.09)分，兩組比較，t=8.981，P=0.000。

3 討論

手術焦慮是患兒醫療恐懼的重要方面，患兒會因為即將發生的手術、疼痛和其他不良后果而產生緊張、躁動、恐懼等焦慮情感，影響麻醉和手術的效果[16]。心理上的焦慮狀態易造成患兒交感神經興奮，進而使其生理狀態發生變化，如心率加快、血壓升高、氣道擴張、外周血管收縮等，這不利于患兒術中麻醉狀態的維持，進而影響手術質量[17]。本研究結果顯示，兩組術前1 d心率、血壓，以及T1焦慮評分無差異；而麻醉誘導后對照組患兒的心率和血壓較之前明顯升高，說明與父母分離后患兒因對陌生環境的不安、對手術的恐懼以及對醫護人員的心理抗拒，給患兒帶來較大的情緒波動[18]，導致患兒警覺性提高，中樞神經系統興奮性增強，引起交感-腎上腺髓質系統興奮性增強，致兒茶酚胺分泌增加，從而使患兒血壓升高，心率隨之加快[11]。從時間維度上看，越臨近麻醉誘導階段，患兒的焦慮評分越高，說明越臨近麻醉誘導，患兒內心越恐懼。因為學齡期兒童正處于自我意識和人格發展的重要階段，心理發育尚未成熟，手術作為一種應激刺激源對其產生強烈的生理和心理應激反應[19-20]，這與患兒在麻醉誘導室內在有家屬陪伴，避免患兒與父母分離時的恐懼，患兒能較快適應手術室環境，減輕了手術前的心理壓力和焦慮情緒有關[11，21]。干預組實施PPIA，有助于減輕患兒的抵觸、恐懼心理，提高患兒的依從性與配合度，導致麻醉誘導過程更加平穩順利，從而保障了麻醉誘導過程的醫療安全。本研究兩組麻醉誘導效果無顯著差異，干預組麻醉誘導順利的例數相對優于對照組，PPIA對麻醉誘導效果的影響可能需要擴大樣本量進一步研究。患兒哭鬧、反抗、尖叫等行為可以影響其家屬的情緒。干預組患兒在父母的陪伴下，順利進入麻醉狀態，其家屬會感到放心，可減輕父母的焦慮心情[21]；同時，家屬在參與患兒麻醉誘導的過程中感受到人文關懷，對醫療服務滿意度有極大提高。

4 小結

本研究顯示，PPIA能夠緩解學齡期患兒的焦慮情緒，提高家屬就醫滿意度。但由于研究條件有限，本研究僅納入首臺手術的患兒，樣本量較小，研究結果存在一定的局限性。同時單純的PPIA的作用有限，后期本研究團隊計劃將PPIA聯合卡通片、游戲或音樂等降低患兒術前的焦慮情緒和分離恐懼。