中國老年髖部骨折流行性病學特征分析

李興國，鄧葉龍，劉朝暉，楊德龍，王玉泉，孔令俊*

(1.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000)

老年髖部骨折是骨質疏松性骨折中程度最嚴重的一種骨折，具有較高致殘率和死亡率，是創傷骨科的治療重點和難題。據預測，2020年我國新發髖部骨折患者將達到163.8萬，其醫療費用將達到850億元，給我國帶來巨大社會和經濟負擔[1]。目前有關于老年髖部骨折的治療方法已經取得一定的進展[2]，并且制定了相關專家共識[3]，但對其流行病學及臨床特征的研究較少，缺乏全國性的流行病學調查研究。本研究基于8個文獻數據庫，檢索我國老年髖部骨折流行病學特征研究現狀對并其進行綜合分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

1.1.1 納入標準 (1)研究對象：符合髖部骨折影像學診斷標準且患者年齡≥60歲：(2)研究類型：病例系列研究。

1.1.2 排除標準 (1)重復發表、無法獲取全文、原始數據缺失的文獻；(2)綜述、系統評價的文獻。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、Web of science、Cochrane、Embase、中國生物醫學文獻數據庫(Chinese biomedical literature，CBM)、維普、萬方、中國知網8個數據庫，檢索國內外公開發表的有關我國老年髖部骨折流行病學研究的文獻，檢索時限為2010年1月1日至今。采用中英文主題詞結合自由詞的檢索方式。中文檢索詞包括：老年髖部骨折、流行病學、臨床特征、中國等；英文檢索詞包括：hip fractures in elderly，epidemiology，clinical features，China等。

1.2.2 文獻篩選和資料提取 由2名研究人員分別對檢索出來的文獻根據納入排除標準多次初篩確定最終納入文獻，對最終納入的文獻用GraphPad Prism 8軟件進行資料提取及整理分析。提取內容包括：(1)文獻的基本信息：題目、第一作者、發表年份等；(2)研究的基本信息：研究對象的數量、人群分布、骨折類型、發病季節、住院時間、治療費用等。

1.2.3 數據統計分析 應用SPSS 21.0統計軟件對數據進行分析，患者的年齡構成分布、骨折類型分布，發病季節分布等計數資料的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α值取雙側0.05。

1.2.4 文獻偏倚風險評價 對納入的文獻依據病例系列研究質量評價(institute health economics，IHE)工具進行偏倚風險評價，并核對結果。如出現分歧，則加入第3位研究者進行討論及協商。

2 結 果

2.1 文獻檢索及篩選結果 共檢索獲得245篇文獻，其中PubMed檢索到35篇、Web of science 32篇、Cochrane 59篇、CBM 2篇、Embase 51篇、中國知網50篇、維普3篇、萬方13篇，經過多次篩選，最終納入文獻17篇(見圖1)。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征 納入研究病例來源除李濤等[12]來自門診、急診患者和Chau等[15]來自香港醫院管理局系統外，其他研究都來源于各醫院住院患者。其中有3篇[18-20]單獨研究股骨轉子間骨折(見表1)。

表1 納入文獻基本特征

2.3 文獻偏倚風險評價結果 IHE工具共有8個領域20個條目，納入文獻均滿足60%以上條目，其中有5篇[5，14-15，18-19]滿足70%以上條目，整體納入文獻偏倚風險可接受。

2.4 老年髖部骨折流行病學特征

2.4.1 性別和年齡分布情況 納入的17項研究患者總數量為75 407例，男24 552例(32.6%)、女50 855例(67.4%)。有7項研究[4-6，8-9，11，17]以年齡為組別將患者分為4組合計10 014例：60～69歲組共2 296例(22.9%)，其中男性925例，女性1 371例；70～79歲組共3 855例(38.5%)，其中男性1 367例，女性2 488例；80～89歲組共3 187例(31.8%)，其中男性1 098例，女性2 089例；90歲及以上組共676例(6.8%)，其中男性209例，女性467例(見圖2)。各年齡組女性患者均多于男性患者，各年齡組性別構成比差異具有統計學意義(χ2=29.70，P<0.001)。

圖2 10 014例患者的年齡分布情況

2.4.2 骨折類型分布情況 共有11篇研究[4-9，11-12，14，16-17]提及骨折類型，共納入13 791例患者，其中股骨轉子間骨折6 941例(49.7%)，股骨頸骨折6 850(50.3%)，見圖3。

圖3 13 791例患者的骨折類型分布情況

其中有6項研究[4-5，8-9，11，17]以年齡為組別將患者分為四組合計8 172例：60～69歲組共2 048例，其中股骨頸骨折1 286例，股骨轉子間骨折762例；70～79歲組共2 787例，其中股骨頸骨折1 367例，股骨轉子間骨折1 306例；80～89歲組共2 779例，其中股骨頸骨折1 255例，股骨轉子間骨折1 524例；90歲及以上組588例，其中股骨頸骨折210例，股骨轉子間骨折348例(見表2)。各年齡組骨折類型構成比差異無統計學意義(χ2=195.0，P>0.05)。

表2 8 172例患者骨折類型分布

2.4.3 地區分布及發病因素 研究涉及我國各地區及省市共28個，包括香港、上海、北京等。有6篇研究[4，7-9，16-17]提及發病因素，其中跌倒是最為常見的發病因素，共納入5 657例患者，其中跌倒引起發病共5 047例(89.2%)，見圖4。

圖4 5 657例跌倒引起發病情況

2.4.4 發病季節分布情況 3項研究[6、8、16]提及發病與季節的關系，共3422例，其中春季845例(24.7%)、夏季784例(22.9%)、秋季795例(23.2%)、冬季998例(29.2%)，見圖5。冬季高于其他季節，且差異具有統計學意義(χ2=17.35，P<0.001)。

圖5 3 422例患者發病季節分布情況

2.4.5 住院時間及住院費用情況 有4篇研究提及住院時間，6篇研究[4，9，11，13，16-17]提及住院費用情況。張健等[4]的研究顯示，1 139例手術治療患者中股骨轉子間骨折患者(均采用閉合復位髓內針固定)住院時間為(10.26±4.24)d，住院費用為(47 146.93±278.84)元，股骨頸骨折患者(54.13%采用半髖置換、17.49%采用全髖關節置換、28.37%采用閉合復位空心釘內固定)住院時間為(10.32±5.66)d，住院費用為(55 709.94±329.91)元；王長海等[8]的研究中顯示986例患者(手術治療954例，保守治療32例)平均住院時間為19.82 d；封碩林等[13]的研究中顯示6 197例手術患者住院時間為(18.83±10.89)d，住院費用為(40 018.80±24 240.69)元；尹英民等[17]研究顯示1 072例手術患者住院時間為(20.53±9.53)d，住院費用為(51 635.36+18 261.16)元。全髖置換的住院費用最高(67 624.23±25 708.07)元，其次是半髖置換(53 565.52±17 264.9)元，內固定(45 140.11±16 772.54)元；王愛國等[9]的研究顯示224例患者治療費用為(23 490.83±10 837.89)元；馬彬彬[11]的研究顯示1 385例患者治療費用為(33 863.54±17 141.13)元；Chen等[16]的研究顯示1 356例患者接受手術治療和183例患者接受保守治療，其平均治療費用為(57 097.70±19 729.52)元。

3 討 論

本研究納入75 407例患者，男性32.6%，女性67.4%，男女比例約為1：2，這與Dhanwal等[21]的研究結果一致。而Veronese等[22]的研究顯示全球范圍內髖部骨折發生率女性為18%，男性為6%，男女比例為3：1，這與本研究存在較大差異，這表明不同國家之間老年髖部骨折發病情況不同。多項研究證實老年髖部骨折女性患者顯著高于男性[23-25]，這與女性絕經后骨質疏松癥發病率明顯提升有很大關系[26]。老年女性髖部骨折多發的原因在于女性絕經后早期雌激素缺乏而造成的骨量快速丟失、老年期持續性緩慢骨丟失及骨形成受阻。一個非常值得進一步研究的現象是，中國北方人群和南方人群髖部骨折的發病率具有截然相反的性別差異和地理位置差異[8]。此外本研究中股骨轉子骨折與股骨頸骨折比例約為1：1，這與Veronese等[22]的研究結果一致。文獻報道[27]男性以股骨轉子間骨折多見，女性則以股骨頸骨折多見。直接暴力可引起股骨轉子間骨折，跌倒時大轉子直接撞擊地面，間接暴力也可引起股骨轉子間骨折，跌倒時肢體過度外展或內收體位著地。股骨頸骨折則為間接外力傳導所致。老年人跌倒時應力集中部位決定髖部骨折類型，應力集中于股骨頸，則發生股骨頸骨折，應力集中于轉子間則發生轉子間骨折。女性患者更易發生股骨頸骨折可能原因是：(1)女性骨盆較男性寬大且相對髖內翻，應力易集中股骨頸部位；(2)女性平均壽命高于男性；(3)女性體力活動相對較少；(4)女性骨密度下降較男性明顯尤其是絕經后女性；(5)女性絕經、雌激素水平下降[28]。

本研究中跌倒占比89.2%，跌倒是老年髖部骨折最主要的發病原因，老年人肌力與反應能力降低導致其平衡能力降低是跌倒的直接原因[29-30]。楊洋等[31]一項關于877例髖部骨折患者的研究提出，前三位誘因分別為跌倒(64.88%)、墜落(20.07%)與車禍(10.49%)，且隨著年齡增長，跌倒引起骨折占比顯著增高。而來自合肥市的研究表明，造成髖部骨折前三位因素為跌倒扭傷(73.44%)、車禍(13.80%)和墜落(7.84%)[32]。研究顯示65歲以上老年人中約有1/3會發生跌倒，80歲以上老年人中約有1/2會發生跌倒，在跌倒患者中導致嚴重髖部骨折的比例可達到30%[33]。老年人由于內在危險因素，包括年齡增長所致的生理機能退化因素、身心疾病所致的病理因素、特殊及多重用藥情況、心理因素以及外部環境所致的危險因素等，所以較年輕人更易出現平衡功能障礙和共濟失調現象，在身體的協調性方面出現異常，最終成為發生跌倒的高風險人群[10]。因此積極預防跌倒是預防老年髖部脆性骨折重要方法之一。

本研究中冬季的患者數量占比29.2%高于其他季節，在一項關于大連市老年髖部骨折流行病學的研究中報道，冬季發病率明顯高于其他季節[6]。一項關于1 539例老年髖部骨折患者臨床特征研究指出冬季髖部骨折發生率為28.59%(440/1 539)，春季為26.12%(402/1 539)，夏季為23.00%(354/1 539)，秋季為22.29%(343/1 539)，冬季發病率明顯高于夏季和秋季，春季發病率明顯高于秋季[14]。冬季發病率高，一方面可能是因為冬季天氣寒冷老年人外出活動減少、光照強度較弱、日照時間相對較短，老年人維生素D缺乏和鈣劑不足，使得骨量丟失加快容易發生摔倒，增加冬季髖部脆性骨折的發生率；另一方面冬季天氣較為寒冷，雨雪過后易結冰、路面積雪融化慢，路面濕滑，再加上老年人冬季身穿衣物較多、動作笨拙、行動不便、平衡控制能力較差，容易摔倒增加髖部骨折發生率。不同地區自然環境不一，導致不同季節發病率的差異。因此研究老年髖部骨折與季節的關系在預防老年髖部骨折方面具有重要意義。

治療老年髖部骨折手術治療是首選[3]，但其花費巨大，包括住院手術治療費用和出院后日常家庭護理等巨額費用。由于中國人口基數巨大及老齡化的加劇，骨質疏松性骨折尤其是髖部骨折的經濟和健康負擔日趨增大?；颊咭坏┌l生了髖部骨折，其活動能力下降、生活質量受損、對家庭依賴性增大、社會醫療服務需求增加、精神和經濟負擔加重[34-36]。綜合分析顯示：我國老年髖部骨折患者住院時間長，住院治療費用高，但由于骨折類型不同具體的治療方式也不同，內置物材料的價格也存在較大差異，導致患者住院時間及住院治療費用存在差異，但總體趨勢是全髖置換的住院費用最高，半髖關節置換其次并且高于內固定，保守治療費用最低。

本研究的局限性：研究數量有限，且我國不同地區患者分布不均，未能對不同地區的發病情況進行對比；不同地區自然環境不一，不同季節發病情況存在一定差異；不同地區的醫療水平、經濟實力不一，住院時間及治療花費存在一定差異。所以，本研究結果可能存在一定的偏倚。