帶線錨釘結合鋼纜減張法治療髕腱斷裂的療效分析

顧新豐，周義欽，鄭昱新，錢齊榮*

(1.海軍軍醫大學，上海 200433；2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院骨關節科，上海 201203；3.上海長征醫院關節外科，上海 200003)

髕腱斷裂是一種少見的伸膝裝置損傷，發病率遠低于髕骨骨折，也低于股四頭肌腱斷裂，但一旦漏診或治療方法不正確，將嚴重影響患者的活動能力和生活質量[1-2]。髕腱斷裂多為40歲以下的男性患者劇烈運動時發生[1]，部分患者有髕腱腱病病史，大多為單側發生，但在有系統性疾病如系統性紅斑狼瘡或局部注射激素的患者中，可雙側同時發生。手術是治療髕腱斷裂的金標準，分為2周內的急性髕腱斷裂修補、損傷2周后的慢性髕腱斷裂修補和膝關節置換術后髕腱修補，但目前還沒有標準的手術方法，療效也各不相同。我院自2015年1月至2019年12月采用帶線錨釘縫合結合鋼纜環扎固定減張治療髕腱斷裂6例，治療效果確切，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)年齡16～70歲；(2)有確切外傷史；(3)查體有髕骨下方空虛，主動伸膝不能；(4)膝關節側位X線片示高位髕骨且沒有髕骨下極骨折，術前核磁共振明確髕腱完全斷裂；(5)在我院行髕腱斷裂修補手術；(6)隨訪時間超過6個月。排除標準：(1)合并影響預后的其他膝關節損傷；(2)配合度和依從性差的患者；(3)嚴重心、肺等重要臟器損傷；(4)嚴重全身系統性疾病，如類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡；(5)長時間的全身或局部激素使用史。本研究方案符合上海中醫藥大學附屬曙光醫院倫理委員會標準，并經過倫理委員會批準。

2015年1月至2019年12月上海中醫藥大學附屬曙光醫院共收治髕腱斷裂患者7例，最終納入6例患者，其中男5例，女1例；年齡20～63歲，平均(35.0±13.5)歲；運動損傷4例，車禍傷2例，無自發性斷裂患者；左膝2例，右膝4例；從受傷至手術時間2～20 d，除1例因外院漏診，受傷后20 d手術外，其余手術均在4 d內完成，平均(5.7±6.5)d。入院查體可及髕骨下方髕韌帶處空虛感，X線有髕骨高位，Insall-Salvati指數大于1.2，無明顯的髕骨下極骨折。膝關節核磁共振明確診斷為髕腱斷裂，且斷裂位置均位于髕骨止點處。

1.2 手術方法 采用蛛網膜下腔麻醉，患者取仰臥位，大腿根部上止血帶，常規消毒鋪巾，取膝前正中縱行直切口，從髕骨中部到脛骨結節，長約10cm，切開皮膚及皮下組織，暴露髕腱，清理關節內及髕腱斷端積血，探查髕腱斷裂的位置及肌腱退變情況。對于慢性髕韌帶斷裂患者，適當延長切口，作股四頭肌的徹底松解，使髕骨能夠下移至正常的位置。于髕骨下極髕腱足印區鉆孔后擰入3枚帶線錨釘。中間錨釘的位置在冠狀面上位于髕骨下極正中，矢狀面上適當偏前方。內、外兩側2枚錨釘分別位于髕腱足印區內、外側邊緣，擰入方向與髕腱約成60°。每枚錨釘上2根4股縫線，其中1根的1股采用Krackow法縫合髕腱，另1股采用水平褥式縫合方式縫合髕腱，另1根線用雙滑輪方式(Double Pulley)縫合，使錨釘間的髕腱緊貼髕骨下極的前方。縫線分別打結固定。用2.0 mm克氏針在髕骨中部及脛骨結節各橫行鉆一骨隧道，硬膜外針頭引導下環形穿入鋼纜，屈膝60°位調整鋼纜長度，使髕骨下極與髁間窩頂點平齊，固定鋼纜。透視確認內植物位置良好，逐層關閉切口。不放引流。

1.3 術后康復 術后予卡盤式支具固定，拐杖保護下負重。術后拐杖保護6周，卡盤式支具固定2個月。活動度訓練方面，術后即刻保持膝關節伸直位。無負重時，調整支具卡盤于0°～90°，進行屈膝功能訓練；負重時，支具卡盤固定于伸直位。術后1個月，膝關節屈膝達到90°。肌力訓練方面，術后即刻進行股四頭肌等長收縮訓練，2周后進行直腿抬高訓練。1個月后進行患肢單腿站立訓練。

1.4 觀察指標 記錄年齡、身高、體重等一般資料以及手術時間，術中出血量。測量術后2周、1個月、3個月的主動、被動膝關節伸屈活動度(rangeofmotion，ROM)及術后3個月伸膝遲滯的角度；測量并比較雙側術后1個月、3個月髕骨上極上方10 cm的大腿周徑，評價股四頭肌萎縮情況；采用疼痛視覺模擬評分(visualanaloguescale，VAS)、Lysholm評分評價術后3個月臨床療效；拍攝手術前后膝關節正側位X線片，觀察內植物情況，測量髕韌帶及髕骨縱徑長度，計算Insall-Salvati指數；術前及術后3個月拍攝膝關節MRI，觀察肌腱斷裂部位及腱骨愈合情況。

2 結 果

2.1 圍手術期情況 患者手術均順利完成，術中無血管、神經損傷。手術切口長度為(10.2±2.1)cm；手術時間30～70 min，平均(43.5±12.7)min，其中慢性髕腱斷裂病例手術時間70 min；術中出血30～100 mL，平均(48.3±30.0)mL；術后3 d的VAS評分為(2.8±2.1)分。所有患者切口均一期愈合，無切口感染病例。

2.2 隨訪結果 患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均(12.8±6.9)個月。術后2周、1個月和3個月的主動ROM分別為(68.3±21.2)°、(101.7±12.1)°和(115.8±11.0)°，三個時間點的ROM比較，F值為12.48，P<0.01，差異有統計學意義；術后3個月，除慢性髕腱斷裂病例有5°伸膝遲滯外，其余患者均無伸膝遲滯。術后3個月復查時，患側髕上10 cm大腿周徑平均比健側小(5.3±2.5)mm；VAS平均(0.5±0.7)分；Lysholm評分平均(87.8±10.6)分。

2.3 影像學評估 術后X線片顯示錨釘和鋼纜等內固定位置在位，Insall-Salvati指數恢復為正常值0.8～1.2范圍內。屈膝30°膝關節側位X線片顯示髕骨下極與Blumensaat線的延長線平齊。術后3個月隨訪核磁共振顯示髕腱愈合良好。

2.4 典型病例 31歲男性患者，因“右膝扭傷后疼痛伴活動受限1 d”入院。查體：右髕骨下方壓痛明顯，凹陷征(+)，髕骨上移，右膝主動伸膝不能。X線顯示高位髕骨，MRI明確診斷髕腱髕骨止點處完全斷裂。完善各項檢查后于入院后第2天在腰麻下行帶線錨釘縫合髕腱結合鋼纜減張固定。術后予卡盤式支具固定，拐杖保護下負重，并早期進行伸屈膝活動度訓練及股四頭肌訓練。術后3個月復查膝關節ROM 0°～130°，MRI示髕腱愈合良好(見圖1～2)。

圖1 術前X線片示高位髕骨，MRI示髕腱完全斷裂

3 討 論

3.1 手術要點 不管患者的年齡還是受傷前的活動量，盡早手術是治療髕腱斷裂的金標準，保守治療無效。受傷到手術的時間間隔[3]是影響手術方法和術后療效的重要因素。目前，急性髕腱斷裂的治療一般采用斷端間縫合結合減張法固定[4]，而慢性髕腱斷裂通常需要廣泛的股四頭肌松解，自體/異體肌腱移植重建髕腱，有時需要行二期手術[5-7]。

具體縫合和減張的方法多種多樣。具體來說，由于髕腱斷端均緊貼髕骨止點，殘端無法直接縫合，一般采用穿骨隧道或錨釘來固定[8]。Sherman等[9]進行了尸體標本上穿骨道和錨釘兩種固定方法的生物力學比較，結果顯示強度無明顯差異。穿骨隧道方法一般在髕骨內縱行穿1～3個骨隧道，再將縫合髕腱的縫線用Beath針或硬膜外針穿入骨隧道后固定，該方法稍繁瑣，而且有髕骨骨折的風險。本組病例采用在髕骨下極用錨釘固定的方法。由于髕腱是股四頭肌腱在髕骨表面的延續，髕腱在髕骨下極的足印區主要在前方，后方無肌腱附著，因而在矢狀面上，錨釘的位置要適當偏前方。而在冠狀面上，3枚錨釘擰入的位置要盡量覆蓋髕腱在髕骨下極的足印區。由于髕骨下極厚度的影響，無法調整矢狀面上錨釘擰入的方向，因而須調整冠狀面上內、外側2枚錨釘擰入的方向，適當增大其與髕腱間的夾角，一般可達到60°以上，以增強錨釘的抗拔出能力。當然，髕骨端采用無縫線的外排錨釘固定也是一種選擇[10]。

圖2 術后3個月X線片示內固定在位，髕骨恢復正常高度，MRI示髕腱和髕骨間愈合良好

髕腱端的縫合方式有Bunnell、Krackow和褥式縫合等多種方法。本組病例采用1股Krackow法縫合，增強抗拉強度[11]，另一股便于打結時縫線滑動而拉緊，故僅作水平褥式縫合。使在確保抗拉強度的同時，又便于打結。另一根線在相鄰2個錨釘間采用雙滑輪打結，使錨釘間的髕腱也緊貼髕骨下極的骨面，最大程度實現止點的重建，使髕腱與髕骨的接觸從點接觸變為面接觸，原理與肩袖修補手術相類似。

由于髕腱止點處承受的牽張應力遠大于體重，為了避免縫合的髕腱失效，通常需要用框式增強帶進行減張[12-13]。Gould等[4]研究表明，通過減張，能明顯減少肌腱斷端縫隙的形成，降低手術失敗率。最近，在尸體上的生物力學研究[14]顯示，同跟腱斷裂的微創手術一樣，僅使用減張框架行脛骨結節和髕骨間的減張，對髕腱斷端不做縫合處理，也能達到足夠的機械強度，從而有希望實現髕腱斷裂的微創治療。但目前還僅僅是實驗室結果，進入臨床還有待進一步的臨床研究。至于減張材料選擇，早期多使用鋼絲，但容易發生斷裂失效，而且比較堅硬，易造成局部不適。本組病例采用鋼纜，比較柔韌且不易斷裂，術后患者均無局部不適主訴。當然，也有學者采用超強縫線(或減張帶)[4，14]或人工韌帶[15]，可以避免二次手術取出。減張固定時須注意鋼纜長度的調節，如果長度過長，起不到保護髕腱斷端的減張作用，如果長度過短，可能會導致低位髕骨，影響膝關節活動。本手術中采用屈膝60°位置固定，此時髕腱處于緊張狀態，正常髕骨下極與股骨髁間窩的頂點稍上方平齊，側位X線片示髕骨下極與Blumensaat線平齊。

有學者采用富血小板血漿(platelet rich plasma，PRP)進行局部注射以促進腱骨愈合[16]。PRP是否能促進髕腱斷裂的愈合，目前還沒有結論[17]，但值得注意的是，有PRP局部注射后發生髕腱斷裂的病例報道[18]。

3.2 康復與療效 積極的康復訓練對髕腱斷裂術后的恢復至關重要。如果康復不佳，容易產生膝關節黏連和肌肉萎縮等不良后果，影響患者功能。康復訓練一般包括活動度和肌肉力量訓練。活動度要求術后即刻伸直，由于有減張帶的保護，可早期進行積極的非負重屈膝訓練。肌力訓練主要是股四頭肌，尤其是股內側肌訓練。肌肉鍛煉不佳可導致伸膝遲滯，上、下樓無力或打軟腿等表現。本組病例中，除慢性損傷的那例Lysholm評分為尚可以外，急性髕腱斷裂的所有病例評分均為優良。由于牢固穩定的腱骨愈合時間較長，如果無內植物的不適表現，可適當延后取鋼纜的時間，可在術后2年再取出。

本研究存在以下局限性：(1)由于髕腱斷裂發病率低，單中心納入的病例有限；(2)采用回顧性研究方法，可能造成病例的選擇性偏倚。本研究中病例的優良結果顯示，本研究所采用的手術方法和康復手段是安全有效的，只要盡早采用正確的手術方法配合積極的功能康復訓練，髕腱斷裂患者能取得滿意的臨床療效。