關節鏡下OrthoCord縫線結合外排錨釘治療脛骨髁間嵴骨折

高立波，高磊，方曉輝，李桂軍，安晉宇，黃愷，樊友亮，文會龍，胡輝東

(蘇州大學附屬常州腫瘤醫院，常州市第四人民醫院骨科，江蘇 常州 213000)

脛骨髁間嵴骨折，即前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨止點處的撕脫骨折，在成年人中的發病率逐年升高，其醫療損害等同于ACL斷裂，治療不及時可導致膝關節不穩，引起膝關節疼痛及功能障礙，嚴重影響患者生活質量[1]。對于移位的脛骨髁間嵴骨折，關節鏡手術已成為常用治療方式[2-3]，但固定方式和材料多種多樣，目前沒有統一標準[4]。且各種手術固定方式均有其不足之處，如以鋼絲或金屬螺釘內固定為代表的剛性固定均需二期行內固定取出，且鋼絲容易疲勞斷裂，金屬螺釘易與髁間窩撞擊；近年，相繼出現以帶線錨釘、縫線結合微型鋼板、縫線套扎雙隧道或多隧道固定等彈性固定方式，雖避免了剛性固定的缺點，但手術操作復雜，且有的需多個手術入路才能完成手術。本研究回顧性分析2018年4月至2019年12月采用關節鏡下經皮穿刺OrthoCord縫線環扎結合外排錨釘單隧道固定治療的10例脛骨髁間嵴骨折患者，其中經皮穿刺技術與單隧道技術簡化了手術操作，OrthoCord縫線環扎結合外排錨釘的彈性固定避免了剛性固定的手術缺陷，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)經影像學檢查確診為脛骨髁間嵴骨折，且Meyers-McKeever分型為Ⅱ型及Ⅲ型；(2)無ACL實質部撕裂；(3)未合并需手術治療的膝內側副韌帶(medial collateral ligament，MCL)、膝外側副韌帶(lateral collateral ligament，LCL)、及后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)損傷。排除標準：(1)合并開放性膝關節損傷，無法一期完成手術者；(2)合并ACL、PCL或側副韌帶損傷需手術處理；(3)患膝存在類風濕性關節炎等基礎關節疾病者。本研究經本院倫理委員會批準。

共納入10例脛骨髁間嵴骨折患者，其中男6例，女4例；年齡27～71歲，平均(44.0±15.6)歲；右膝3例，左膝7例。損傷原因：電動車跌倒摔傷6例，交通事故損傷2例，運動性損傷2例。受傷至手術時間2～13 d，平均(7.5±3.8)d。Meyers-McKeever分型，Ⅱ型4例，Ⅲ型6例。合并半月板損傷2例，內側副韌帶損傷1例。

1.2 材料 外排錨釘是一種可吸收的復合材料，由聚乳酸乙交酯和β-磷酸三鈣組成。聚乳酸乙交酯會隨著時間推移降解，β-磷酸三鈣已被證實可誘導骨長入先前錨釘降解后的部位，且抗壓強度和剛度都非常高；OrthoCord縫線結合32%的超高分子量聚乙烯與68%聚二惡烷酮，聚二惡烷酮被重吸收后可保留超高分子量聚乙烯的力學強度。

1.3 方法 麻醉滿意后，患者取平臥位，患肢上止血帶，常規消毒鋪巾。于髕骨下極緊貼髕腱兩側分別建立高位前外側入路及高位前內側入路，探查關節腔，清理關節內積血及阻擋視野的滑膜組織。明確診斷為脛骨髁間嵴骨折及是否存在其他合并損傷，若存在半月板損傷，則根據損傷類型予切除、成型或縫合。處理完半月板后，清理骨折塊下方的骨床，以確保骨折塊可復位。用硬膜外穿刺針經皮自膝關節外側間隙橫穿ACL后方，通過硬膜外穿刺針穿入PDS線做導線，在前外側入路監視下，利用PDS線將2根OrthoCord縫線引入關節腔穿過ACL后方，將OrthoCord縫線的兩尾端同時從高位前內側入路拉出并打一個半結。安放ACL重建定位器，由脛骨結節內側向關節內骨床12：00附近鉆入直徑2.5 mm的克氏針，然后沿克氏針用4.5 mm空心鉆鉆取單個骨隧道，用抓線鉗將OrthoCord縫線的兩尾端一同從骨隧道拉出，收緊縫線，將骨塊復位，在膝關節接近伸直位，將OrthoCord縫線尾端穿入外排錨釘后收緊，固定外排錨釘于脛骨結節內側(見圖1)。

a 術中探查明確脛骨髁間嵴骨折 b 經皮橫穿硬膜外導針至ACL后方，并引入PDS線 c 經單隧道收緊環扎ACL的OrthoCord縫線 d 脛骨結節內側擰入外排錨釘

1.4 觀察指標 門診隨訪拍攝X線片評價骨折復位情況及骨折愈合時間，記錄膝關節活動度、Lachman試驗及軸移試驗結果，應用Lysholm評分及國際膝關節文獻委員會(international knee documentation committee，IKDC)評分評估膝關節功能的恢復情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0統計學軟件對相關數據進行統計學分析。末次隨訪時與術前膝關節Lysholm評分及IKDC評分采用配對t檢驗進行比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

患者均獲隨訪，隨訪時間11～27個月，平均(18.1±5.4)個月。手術時間38～65 min，平均(48.2±10.6)min。術后骨折復位及愈合良好，無骨折延遲愈合及不愈合，骨折愈合時間2.5～4.0個月，平均(3.2±0.5)個月。Lysholm評分及IKDC評分均高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。

本組患者術后切口均甲等愈合，且無神經血管損傷等并發癥。膝關節活動度(126.8±11.9)°，末次隨訪時2例患者膝關節活動度小于120°，考慮為功能鍛煉不及時所致，但對其日常生活無明顯影響。末次隨訪時所有患者軸移試驗均為陰性，1例Lachman試驗Ⅰ度陽性，考慮為撕脫骨折發生時同時合并ACL部分纖維束損傷，或術后康復期功能鍛煉時導致ACL不同程度的松弛，但患者本人無主觀不適，未發現Ⅱ度及以上陽性。

典型病例為一33歲男性患者，因“外傷致右膝疼痛、活動受限1 h”入院。診斷：右脛骨髁間嵴骨折(Meyers-McKeever Ⅲ型)。術前軸移試驗因疼痛不能配合，Lachman試驗Ⅱ度，Lysholm評分49分，IKDC評分46分，行關節鏡下經皮穿刺OrthoCord縫線環扎結合外排錨釘單隧道固定脛骨髁間嵴骨折，術后18個月隨訪時，軸移試驗及軸移試驗均為陰性，Lysholm評分92分，IKDC評分93分(見圖2～3)。

圖2 術前X線片示脛骨髁間嵴骨折完全移位，Meyers-McKeever Ⅲ型 圖3 術后X線片示骨折解剖復位

3 討 論

脛骨髁間嵴是ACL在脛骨側的止點，其骨折的機制和ACL斷裂是一樣的，若不及時治療可引起膝關節不穩及功能障礙。目前其治療原則主要依據Meyers-McKeever分型制定。此分型將脛骨髁間嵴骨折分為三型：Ⅰ型，骨折無明顯移位；Ⅱ型，骨折部分移位，撕脫骨塊前部1/3～1/2移位翹起；Ⅲ型，撕脫骨塊完全移位或翻轉。目前對于Ⅰ型骨折大多主張保守治療，伸膝位石膏固定。Ⅱ型的治療目前仍存在爭議，有人認為膝關節完全伸直或過伸時，可以利用髁間凹頂部對骨塊進行復位，而后行石膏固定[5]；也有人將Ⅱ型骨折移位程度是否大于5 mm作為保守與手術治療的標準[6]。我們認為Ⅱ型骨折的撕脫骨塊前側主要為ACL的AM束附著，其復位不佳會造成AM束松弛，加上韌帶纖維內部存在損傷所造成的不可逆形變，會造成比骨折移位更嚴重的關節紊亂。另外，還要考慮4～6周制動對膝關節功能所造成的不良后果，在關節鏡技術已趨成熟的今天，鏡下完成骨折解剖復位和內固定，允許早期功能鍛煉，對患者更有益處，所以我們建議對Ⅱ型骨折采取關節鏡下手術治療。而對于Ⅲ型，需采取手術治療，目前以達成共識。

隨著關節鏡微創技術的發展，對于移位的脛骨髁間嵴骨折，關節鏡手術下微創手術已成為標準治療[2-3]。而鏡下內固定手術，大致可分為以鋼絲、克氏針及金屬螺釘為內固定材料的剛性固定和縫線、帶線錨釘為固定材料的彈性固定[7-8]。剛性固定具有操作簡單、固定可靠等優點，但均需二期行相關內固定取出術，且受骨折塊大小的限制，螺釘固定可引起骨折塊碎裂，釘帽外露，也易與髁間窩撞擊[9]；鋼絲固定雖價格低廉，但脆性較大，容易疲勞斷裂。近年，相繼出現以帶線錨釘、縫線結合微型鋼板、縫線套扎雙隧道甚至多隧道固定、雙排縫線橋固定治療脛骨髁間骨折，無需二次取出內固定，避免了髁間凹撞擊，不易引起骨塊碎裂[8，10-11]。但這些手術方法操作復雜，且有的需多個手術入路才能完成手術。本研究采用OrthoCord縫線環扎同時結合關節鏡下經皮穿刺單隧道固定技術，大大簡化了手術操作，在高位前內側及前外側入路基礎上用硬膜外導針經皮穿刺完成操作，無需增加任何其他手術入路，同時相較于雙隧道或多隧道固定，本研究僅需建立單個骨隧道固定，手術創傷進一步縮小，再結合外排錨釘免打結固定可使縫線進一步收緊，避免了打結固定時縫線不同程度松弛，固定更加牢靠。考慮外排免打結進一步收緊的牢靠固定可能是單隧道固定同樣可達到雙隧道甚至多隧道固定效果的原因。本研究采用關節鏡下經皮穿刺OrthoCord縫線環扎結合外排錨釘固定脛骨髁間嵴骨折10例，術后骨折復位及愈合良好，末次隨訪時膝關節Lysholm評分及IKDC評分均優于術前，治療效果滿意，手術操作簡單，值得臨床推廣。

手術操作中的注意事項：(1)準確判斷骨塊移位程度需去除髕下脂肪墊，如骨塊復位困難，必要時需切除膝橫韌帶；(2)膝關節外側間隙穿刺時適當內翻膝關節，可增大穿刺空間，有利手術操作；穿刺位置要在膝關節外側間隙且接近脛骨平臺前后徑的中點，不能偏前，否則硬膜外穿刺針無法達到ACL后方；(3)硬膜外穿刺針到達ACL后方后穿過少量韌帶纖維可防止過線時縫線滑脫；(4)脛骨骨隧道關節內出口定位在骨床12：00位置，收緊縫線時注意先調整縫線兩端的張力，避免骨塊左右移位；(5)復位骨塊固定外排錨釘以前注意檢查ACL的張力，如韌帶松弛，表明韌帶部分損傷，部分韌帶纖維拉長。可以將脛骨骨床“過度打磨挖深”，ACL股骨止點處鉆孔及韌帶體部戳創行韌帶激惹，以增加韌帶張力；(6)在接近伸膝位收緊并固定縫線。

本研究的不足之處：(1)樣本量偏小，研究結果可能存在偏倚；(2)本研究是回顧性研究，沒有采用隨機對照及盲法。在下一步研究中可進行前瞻性研究，增加病例數量，減少偏倚，獲得更為準確的研究結論。