血清Netrin-1、CCL2與老年急性冠脈綜合征患者預后的相關性分析*

趙曉靜，劉霄巖，代江娜

保定市第二醫院:1.老年病科；2.重癥醫學科,河北保定 071000

急性冠脈綜合征(ACS)是嚴重的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病類型，具有起病急、預后差和病死率高等特點，對患者生命健康產生嚴重影響[1]。近幾年來，隨著醫療技術水平的不斷進步，特別是經皮冠脈介入治療(PCI)的應用，ACS 患者近遠期預后已得到明顯改善[2]。但研究發現，部分ACS患者在接受正規治療后仍會發生不良心血管事件(MACE)，甚至猝死，嚴重影響著患者的預后生存[3]。神經軸突導向因子-1(Netrin-1)是Netrins家族的成員之一，是一種類似層黏連蛋白的蛋白，可參與神經及血管系統的發育。據報道[4]，在心血管領域 Netrin-1可以促進血管生成，加速動脈粥樣硬化，同時也可以保護心臟免受缺血再灌注損傷，并減少梗死面積。CC趨化因子配體2(CCL2)可由多種活化的細胞產生，如內皮細胞、巨噬細胞等，其作為具有趨化活性的細胞因子，可參與血管生成、炎性反應、損傷修復等過程[5]。研究表明，腦出血患者血清CCL2水平明顯升高，其可用于腦出血患者腦損傷嚴重程度的判斷及臨床預后評估[6]。目前，關于血清Netrin-1、CCL2在ACS患者預后關系中的報道較少。因此，本研究旨在探討Netrin-1、CCL2在ACS患者血清中表達，并分析其與ACS患者臨床預后的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年1月本院收治的經確診為老年ACS患者125例作為觀察組，其中男75例，女50例；年齡60～81歲，平均(67.28±9.41)歲；體質量指數(BMI)21～26 kg/m2，平均BMI(24.55±1.93) kg/m2；吸煙史49例、飲酒史55例。同期，另選本院100例體檢健康者作為對照組，其中男50例，女50例；年齡60～70歲，平均(65.26±9.13)歲；BMI 21～25 kg/m2，平均BMI(24.29±1.70) kg/m2；吸煙史44例、飲酒史51例。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)所有患者均符合2014年美國心臟學會(AHA)/美國心臟病學會(ACC)指南關于ACS的診斷標準[7]；(2)均行冠狀動脈造影檢查明確診斷，均行PCI治療；(3)臨床隨訪資料完整；(4)所有受試者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并急性病毒性心肌炎、心肌病、先天性心臟病、嚴重心臟瓣膜病等嚴重心臟疾病者；(2)嚴重肝腎等器官功能不全者；(3)存在惡性腫瘤者；(4)既往存在冠狀動脈多支血管病變及冠狀動脈旁路移植術病史；(5)存在自身免疫性疾病及血液系統疾病者；(6)入院前服用糖皮質激素者；(7)臨床資料不完整者。本研究已獲得本院醫學倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1血清Netrin-1、CCL2檢測 ACS患者及健康志愿者分別于入院24 h內及體檢時空腹狀態下抽取外周靜脈血5 mL，于4 ℃條件下3 000 r/min 離心15 min，離心后取上層血清，置于-80 ℃冰箱保存待測。采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清Netrin-1、CCL2水平。血清Netrin-1試劑盒購自上海遠慕生物科技有限公司，血清CCL2試劑盒購自武漢默沙克生物科技有限公司。所有操作均按照試劑盒說明書進行。

1.2.2Gensini 評分標準和左室射血分數(LVEF)檢測 所有患者均在入院后采用冠狀動脈造影對每支冠狀動脈病變狹窄程度進行定量評定[8]。所有患者均在入院后行心臟彩色超聲檢查，記錄患者LVEF。

1.3隨訪 通過電話、門診和(或) 再住院的方式完成隨訪，記錄患者出院后6個月內不良心血管事件(MACE)的發生率。MACE包括嚴重的充血性心力衰竭、嚴重的惡性心律失常、再次發生的非致命性 ACS、行冠狀動脈支架植入術或者冠狀動脈旁路移植術、心源性猝死。根據患者出院后6個月內是否發生MACE分為MACE組37例和無MACE組88例。

2 結 果

2.1觀察組與對照組血清Netrin-1、CCL2比較 觀察組血清Netrin-1、CCL2水平高于對照組血清Netrin-1、CCL2水平，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 觀察組與對照組血清Netrin-1、CCL2比較

2.2MACE組與無MACE組不同指標的比較 MACE組血清Netrin-1、CCL2水平、Gensini評分分別高于無MACE組，LVEF低于無MACE組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 MACE組與無MACE組不同指標的比較

2.3相關性分析 Pearson相關性分析示：血清Netrin-1、CCL2與Gensini評分呈正相關關系(r=0.519、0.427，均P<0.05)，與LVEF呈負相關關系(r=-0.483，P<0.05)。

2.4影響ACS患者MACE發生多因素Logistic 回歸分析 以患者年齡、性別、BMI、LVEF、Gensini評分、血清Netrin-1和CCL2為自變量，以其隨訪6個月期間是否發生MACE為因變量，進行多因素Logistic回歸分析結果顯示，Gensini評分、血清Netrin-1和CCL2是ACS患者隨訪6個月發生MACE的獨立危險因素，見表3。

表3 影響ACS患者MACE發生多因素Logistic 回歸分析

2.5血清Netrin-1、CCL2對ACS患者發生MACE的預測價值 ROC曲線結果顯示，血清Netrin-1預測ACS患者MACE發生的AUC為0.841(95%CI：0.776～0.936)，最佳截斷值為3.85 pg/mL，靈敏度和特異度為0.765和0.734；血清CCL2預測MACE發生的AUC為0.865(95%CI：0.786～0.941)，最佳截斷值為139.24 pg/mL，靈敏度和特異度為0.768和0.793；聯合檢測預測MACE發生的AUC為0.910(95%CI：0.867～0.971)，靈敏度和特異度為0.902和0.863，見圖1。

圖1 血清Netrin-1、CCL2預測ACS患者發生MACE的ROC曲線

3 討 論

ACS是臨床常見的心血管疾病之一，是一組以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂繼發不完全閉塞性血栓形成的臨床綜合征，表現為胸骨后悶痛、惡心、呼吸困難、窒息感等，嚴重者可出現暈厥，該病起病急，病情進展迅速，如不能及時治療，將嚴重影響著患者的生命安全。目前，隨著人口老齡化和生活水平的提高，ACS發病率也呈現出上升趨勢，已成為威脅人類健康的主要疾病之一。目前，盡管PCI術已經取得了新的進展，但仍有患者經PCI治療后出現心絞痛、再發心肌梗死及心源性猝死等MACE，嚴重影響患者的生存預后及生活質量，并給患者及其家庭帶來沉重的經濟負擔和精神壓力。因此，積極尋找能夠預測ACS患者治療后MACE發生指標，盡早進行干預，對改善患者生存預后意義重大。

Netrin-1作為一種層黏連蛋白，由6個可識別結構域組成，對神經細胞軸突導向和細胞遷移有重要的促進作用，其也可介導多種細胞內信號通路的傳導，并參與細胞凋亡、增殖、侵襲、血管生成及蛋白合成等過程[9-10]。Netrin-1也可通過增強血管內皮生長因子和血小板衍生生長因子的活性，來促進內皮細胞和血管平滑肌細胞的黏附，在血管生成和缺血再灌注損傷中起重要作用。NGUYEN等[11]報道Netrin-1可通過激活內皮細胞的生長和遷移來增加一氧化碳的釋放并誘導血管生成。呂丹陽等[12]報道急性心肌梗死患者血清Netrin-1水平明顯升高，與冠狀動脈病變程度密切相關，對急性心肌梗死早期診斷及術后評估有重要臨床意義。炎性反應在 ACS 病情進程中扮演著重要角色。研究表明，斑塊內局部炎性反應可促進不穩定斑塊破裂或糜爛，同時促進斑塊破裂后血小板活化及聚集，繼而形成血栓，加速ACS發生[13]。CCL2是引發機體炎癥的重要因素之一，是炎性反應中的啟動因子，其可促進單核細胞趨化性和向炎癥區域的遷移，并誘導平滑肌細胞增殖和金屬蛋白酶合成。研究發現，CCL2可通過誘導血液循環中血小板活化促使血小板內炎性介質的釋放，導致血液中各種炎細胞的大量聚集并觸發炎性級聯反應，加速了血小板與炎性介質的相互作用，并在動脈粥樣硬化和血栓形成過程中起到重要作用[14]。付群等[15]報道，老年急性腦梗死患者血清CCL2水平明顯升高，且與患者腦梗死體積、神經功能缺損程度有關。PAOLA等[16]研究表明，血清CCL2是ACS患者預后不良的獨立危險因素。

本次研究結果顯示，觀察組血清Netrin-1、CCL2水平高于對照組，MACE組血清Netrin-1、CCL2水平均高于無MACE組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，提示血清Netrin-1、CCL2可能參與ACS患者病情的發生發展過程，并與ACS患者的預后不良密切相關，與既往報道相似[16-17]。研究證實，在發生心肌梗死后的最初24 h以及出現MACE的患者中，患者血清CCL2濃度會明顯升高[18]。Gensini評分、LVEF是衡量冠狀動脈病變嚴重程度及評估心臟功能的常用指標，在預測患者臨床預后中也起到重要作用。Pearson相關性分析所示：血清Netrin-1、CCL2與Gensini評分呈正相關關系，與LVEF呈負相關關系，提示血清Netrin-1、CCL2水平升高，ACS患者的冠脈病變嚴重程度及心功能越差，說明血清Netrin-1、CCL2可用于評估ACS患者的病情變化及預后。多因素Logistic回歸分析所示，血清Netrin-1、CCL2升高是ACS患者不良預后的重要危險因素，表明血清Netrin-1、CCL2異常升高與ACS患者PCI治療后發生MACE有關。LEOCDIO等[19]報道稱，血清Netrin-1升高是老年ACS患者預后不良的獨立預測因子，其可作為ACS患者的預后指標。BUYUKKAYA等[20]報道稱，ACS患者較高的血清CCL2水平與患者較差的生存預后密切相關。ROC曲線分析提示，血清Netrin-1、CCL2預測ACS患者MACE發生的AUC均大于0.5，聯合檢測血清Netrin-1、CCL2預測患者MACE發生的AUC均高于單獨檢測，說明血清Netrin-1、CCL2聯合檢測能更準確反映機體在ACS起病后的狀態，進而對ACS術后患者發生MACE的預測價值更高，并有助于指導臨床進行早期治療，以改善患者病情和預后。

綜上所述，老年ACS患者血清Netrin-1、CCL2水平明顯升高，與患者MACE發生密切相關，血清Netrin-1、CCL2升高是ACS患者預后不良的重要危險因素。聯合檢測血清Netrin-1、CCL2可作為老年ACS患者預后判斷的潛在治療。然而，本研究為單中心的前瞻隊列性研究，隨訪時間有待進一步延長，且樣本數量也相對較少，結果可能存在偏倚，今后尚需多中心、大規模前瞻性隨機研究加以研究證實。